文|氨基觀察 蔡九
文|氨基觀察 蔡九
一直以來，CAR-T療法最顯眼的標籤，莫過於「天價」。
國內第四款CAR-T療法納基奧侖賽，定價已經低出想像，但依然高達99.9萬元。在醫保難以支持的情況下，CAR-T療法在國內堪稱「奢侈品」。
當然，如何讓奢侈到普惠發生，也是藥企一直在努力的方向。
長遠來看，CAR-T療法的破局點必然是技術疊代。定製化生產、昂貴的上游原材料和生產設備、複雜的供應鏈體系等綜合因素，是CAR-T療法價格居高不下的核心原因，自然也是解決痛點的核心。
原材料國產化替代程度提升，生產工藝優化等等，任何一個環節的改善，都有可能帶來CAR-T療法成本的大幅下降。
假如CAR-T產品的價格在現有價格基礎上大幅下降，再結合惠民保、商業保的多種保障，CAR-T成為大部分患者可及的療法並非遙不可及。
技術升級，是諸多國內藥企正在嘗試的。而相比於更長遠的未來，也有藥企在眼下通過更多嘗試，給患者帶來更高的可及性。
例如，1月11日，復星凱特和宸汐健康就聯合推出了按「療效價值支付」的策略，希望以此提高CAR-T療法的可及性。
不管復星凱特能否成功，這都是「天價」國產創新藥，為了適應國內商業化環境邁出的重要一步。
01 未達標準退還一半藥費
在淋巴瘤領域，復星凱特可謂下了血本。
根據公司推出按療效價值支付計劃，如果在3個月沒有達到完全緩解指標，將會退還患者支付費用的一半：
如果是完全自費患者，退回的費用為60萬元；
如果是有滬惠保等保險的患者，則是保險賠付後自付部分的一半。例如，保險賠付後假如自付藥費70萬的話，患者能夠得到35萬藥費的返還。
所謂完全緩解，指的是治療效果最好的指標。根據國際公認的淋巴瘤療效評價《2014版Lugano評估標準》，只有在滿足以下所有條件的情況下，才能認定為完全緩解。
那麼，在實際臨床應用中，治療3個月後達到完全緩解指標的患者比例，能有多少呢？這一點，可以通過復星凱特在海外開展的，阿基侖賽針對淋巴瘤患者的2期臨床來窺探一二。
該項2期臨床一共入組了111名患者，110名患者希望接受阿基侖賽的治療。
但最終完成給藥的患者，只有101名。另外9名患者因為CAR-T細胞製備失敗、處理不佳等因素，無緣給藥。
而完成給藥的101名患者，在第三個月的時候，有治療反應的患者數量為67人，其中達到完全緩解標準的有58人，比例大約為52%。
也就是說，如果該臨床作為一個真實的治療群體，最終「退費」的比例，可能會達到48%。
這一比例顯然不低。
02 降低患者負擔的更多維度
對於國產CAR-T療法來說，要降低患者負擔、破解可及性難題，復星凱特的做法或許是一個啟發。
當然，CAR-T療法可探索的維度還有很多。核心原因在於，除了藥物成本，患者還需要承擔其他治療費用，總額並不低。
例如，一些海外的研究顯示，接受骨髓瘤治療的患者需要在CAR-T療法之外承擔額外16萬美元的治療費用；而淋巴瘤患者的負擔更大，達到18萬美元左右。
高企的費用，主要在「輸注前、輸注期和輸注後」三個環節中產生。
所謂輸注前，指的是接受CAR-T療法治療前的階段。這一階段，成本主要是橋接治療推動的。橋接治療用於預防或治療等待CAR-T輸注期間的快速臨床進展，治療給藥時間長短不一，需要根據患者的自身狀況，以及細胞療法生產周期的影響。
如果細胞療法生產周期過長，患者橋接治療給藥時間可能會延長，成本也會相應的延長。
輸注期間，主要是住院產生的相關費用。細胞療法的安全性問題一直是挑戰，尤其是細胞因子釋放綜合徵和神經系統毒性等挑戰性較大的毒副作用，更需要醫院嚴陣以待。
因此，輸注期間的成本高低，與患者接受治療後副作用的比例以及嚴重程度息息相關。
而輸注後環節產生的費用，主要是由後續監測產生的。比如固定時間的門診、複查，以及在特定節點的大檢查等。
相對來說，輸注後環節產生的費用並不高，輸注前、輸注期是產生費用的核心。相應的，降低患者費用，也要在這兩大環節下功夫。
例如，在輸注前以更快的效率供應細胞，在輸注中探索安全性更高的給藥方式等，都能顯著降低患者的負擔。
03 如何讓奢侈到普惠發生
過去幾年，細胞療法在海外發展較快，但在國內市場仍處於待開發階段。這是由客觀存在的挑戰造成的。
其中，最核心的挑戰在於，「天價」始終是CAR-T療法無緣醫保談判的核心問題。
從過往經驗看，高價藥很難獲得醫保的支持。因為國家醫保定位的是保障基本，堅持盡力而為、量力而行，所以只有天價藥降價到醫保可接受範圍之內，才有可能被納入。
醫保談判藥品基金測算專家曾表示，國家醫保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元。這也使得，CAR-T療法連續多年未能進入醫保洽談環節。
當然，當前由百萬降價至30萬元以內，顯然並不是藥企能夠接受的，一味的降價，也不是CAR-T療法的最優解。
畢竟，藥物研發需要投入不菲的研發成本，藥物定價需要多方面考量，我們不能用道義去簡單評判。畢竟，任何一家藥企都需要盈利。也只有這樣，才會反哺藥物研發，誕生更多患者亟需的治療藥物。
嚴格意義上來說，這類藥物需要在醫保能夠在基金承受能力、藥企回報和患者可及性三者之間找到平衡。這對藥企、醫保均提出了不小的考驗。
辦法總比困難多。國內藥企需要進行更多的嘗試，找到屬於自己的平衡點。