近日，美國心臟協會（AHA）對心肺復甦（CPR）及心血管急救（ECC）指南進行了重點更新，在Circulation官網上共發布了7個文件，同時在AHA官網推出了多國語言版本的摘要，內容涉及調度員指導的CPR（DA-CPR）、CPR期間使用高級氣道、CPR期間使用血管加壓藥物、體外心肺復甦及先兆暈厥的治療等。本文選取部分內容與大家分享。
第四部分：救治系統與質量持續改進
一、調度員指導的CPR
2019（更新）：我們建議緊急調度中心提供CPR指導，並授權調度員為心臟驟停的成年患者提供此類指導。調度員應指導呼叫者對疑似院外心臟驟停的成人進行CPR。
2017（舊）：我們建議，當需要調度員的指導時，調度員應指導呼叫者對疑似OHCA的成人進行單純按壓式CPR。
2015（舊）：如果懷疑心臟驟停，調度員應指導呼叫者進行CPR。調度員應指導呼叫者對疑似OHCA的成人進行單純按壓式CPR。
理由：儘管所有審查的研究均未表明DA-CPR有明顯預後獲益，但AHA指南中這一變化反映了現有證據的優勢，它涉及多個國家/地區成千上萬的患者。這些結局提示DA-CPR與OHCA後臨床預後改善之間存在關聯。此外，DA-CPR可使旁觀者實施CPR的可能性提高5倍以上，因此可得出結論，DA-CPR的總體獲益值得強烈認可。
該評價未對調度員CPR指導類型的影響進行評估。因此，2015年「調度員應指導呼叫者對疑似OHCA的成人進行單純按壓式CPR」的建議保持不變。
二、心臟驟停中心
2019（更新）：如果當地機構無法提供全面的心臟驟停後救治，則應採取區域化的心臟驟停後救治方法，其中包括將已復甦的患者直接送往專門的心臟驟停中心。
2015（舊）：可以考慮採用區域化的OHCA復甦方法，包括使用心臟復甦中心。
理由：循證的全面心臟驟停後救治，包括採用緊急心導管置入、TTM、血流動力學支持和神經系統專業知識，對於心臟驟停患者的復甦至關重要。這些干預措施可能代表了成功復甦（即恢復自主循環ROSC）與最終生存之間的邏輯臨床聯繫。如果當地救治條件不足，則將已復甦的患者直接送往提供此類支持的區域中心可能是有益的，也是持續救治的合理方法，前提是其可行並且能夠及時進行。
第七部分：成人高級心血管生命支持
一、CPR期間使用高級氣道
2019（更新）：對成人心臟驟停進行CPR期間，任何情況下均可考慮球囊面罩通氣或高級氣道策略。
2019（更新）：如果使用高級氣道，則在氣管插管成功率低或氣管內導管放置培訓機會少的情況下，聲門上氣道可用於成人院外心臟驟停患者。
2019（更新）：如果使用高級氣道，則在氣管插管成功率高或氣管內導管放置培訓機會最佳的情況下，聲門上氣道或氣管內導管均可用於成人院外心臟驟停患者。
2019（更新）：如果由經過這些操作培訓的專業人員在醫院內使用高級氣道，則可以使用聲門上氣道或氣管內導管。
2019（更新）：建議實施氣管插管的人員經常操作或反覆再培訓。
2019（更新）：實施院前氣管插管的EMS人員應提供持續質量改進計劃，以最大程度減少併發症，並跟蹤聲門上氣道和氣管內導管放置的總體成功率。
2010和2015（舊）：在IHCA和OHCA進行CPR時，可使用球囊面罩或高級氣道進行氧合和通氣。對於經過使用培訓的醫師，可使用聲門上氣道或氣管插管作為CPR期間的初始高級氣道。建議實施氣管插管的醫師經常操作或反覆再培訓。實施院前插管的EMS人員應提供持續質量改進計劃，以最大程度減少併發症。
理由：對於在心臟驟停期間放置高級氣道的建議，前提是醫師應具有初步的培訓和技能、以及插入氣道並確認適當位置的經驗，同時對胸外按壓的干擾降至最低。因此，應根據醫師的技能和經驗以及患者的需求，確定選擇球囊面罩通氣還是置入高級氣道裝置。經常操作和培訓是保持較高的氣道管理總體成功率的重要措施，並作為持續質量改進的一部分。因此，如果不對氣道管理成功率進行追蹤，就無法做出關於OHCA氣道策略選擇的明智決定。根據這些數據，可以為OHCA患者做出有關氣道策略選擇的明智決定。
圖1 CPR期間使用高級氣道的ACLS建議示意圖
二、CPR期間使用血管加壓藥物
1. 標準劑量腎上腺素
2019（更新）：我們建議對心臟驟停的患者給予腎上腺素。根據臨床試驗中使用的方案，每3-5分鐘給予1mg是合理的。
2015（舊）：對於心臟驟停患者，標準劑量腎上腺素（1mg，每3-5分鐘給藥1次）可能是合理的。
理由：隨機對照研究表明，使用腎上腺素可以改善30天生存率和出院生存率，以及ROSC的短期結局和入院生存率。這些結局還表明，其可能有神經系統預後良好獲益，尤其是對於初始不可電擊節律的患者。腎上腺素並未顯示提高伴神經系統預後良好者的存活率，評估表明伴神經預後不良的短期存活者增加。然而，儘管對神經系統預後的總體影響仍存在不確定性，但ROSC、短期和長期生存率的顯著改善以及良好神經系統預後的可能性（尤其是對於初始不可電擊節律患者）均支持強烈建議使用腎上腺素。
2. 標準劑量腎上腺素與大劑量腎上腺素的比較
2019（無變化）：心臟驟停期間不建議常規使用大劑量腎上腺素。
2015（舊）：心臟驟停期間不建議常規使用大劑量腎上腺素。
理由：2015年以來，系統檢索未發現新的研究，因此2015年建議保持不變。
3. 血管加壓素與腎上腺素的比較
2019（更新）：心臟驟停時可考慮使用血管加壓素，但其作為腎上腺素的替代藥物並無優勢。
2015（舊）：心臟驟停期間血管加壓素作為腎上腺素的替代藥物並無優勢。
理由：RCT對比了初始血管加壓素和初始腎上腺素，未能表明使用血管加壓素與腎上腺素相比有任何預後獲益。此外，已證明腎上腺素與安慰劑相比可提高生存率，但尚無類似安慰劑對照的血管加壓素試驗。因為無證據表明血管加壓素優於腎上腺素，所以編寫小組同意心臟驟停期間應僅使用腎上腺素，以保持心臟驟停治療流程圖和所需藥物的簡單性。
4. 腎上腺素聯合血管加壓素與僅用腎上腺素的比較
2019（更新）：心臟驟停期間可考慮聯合使用血管加壓素與腎上腺素，但作為腎上腺素單藥的替代品並無優勢。
2015（舊）：心臟驟停期間，血管加壓素聯合腎上腺素作為標準劑量腎上腺素的替代藥物並無優勢。
理由：比較血管加壓素聯合腎上腺素與單獨使用腎上腺素的RCT並未表明腎上腺素加用血管加壓素的有益作用。儘管RCT僅涉及少數患者，但編寫小組認為，在心臟驟停期間單獨使用腎上腺素作為血管加壓藥物，將使心臟驟停治療流程圖保持簡單，並最大程度地減少心臟驟停治療所需的不同藥物數量。
5. 腎上腺素的給藥時間
2019（更新）：關於給藥時間，對於不可電擊心律的心臟驟停，儘早給予腎上腺素是合理的。關於給藥時間，對於可以電擊心律的心臟驟停，在最初數次除顫嘗試失敗後給予腎上腺素是合理的。
2015（舊）：對於初始不可電擊心律引起的心臟驟停，儘早給予腎上腺素是合理的。
理由：尚無RCT直接研究腎上腺素給藥時間對心臟驟停結局的影響。16項觀察性研究的數據使用了早期腎上腺素給藥的多種定義。但所有研究均表明，腎上腺素早期給藥與ROSC率更高相關。不可電擊心律性心臟驟停缺乏其他有益的干預措施，而且這些心臟驟停在接受腎上腺素治療後ROSC率和生存率較高，這些為建議儘早應用腎上腺素以抑制不可電擊性心律奠定了基礎。對於可電擊心律的心臟驟停，應立即給予高質量CPR和除顫，並給予腎上腺素和抗心律失常藥物治療電擊難治性室顫/無脈性室速。
三、體外心肺復甦
體外心肺復甦（ECPR）指在心臟驟停患者復甦過程中開始體外循環，目的在於解決潛在可逆性疾病的同時支持終末器官灌注。ECPR是複雜的干預措施，需要訓練有素的團隊、專業化設備和醫院多學科支持。
2019（更新）：無充分證據建議心臟驟停患者常規使用ECPR。在有熟練的醫師迅速實施的情況下，如果常規CPR努力失敗，可考慮將ECPR作為某些患者的搶救治療。
2015（舊）：無充分證據建議心臟驟停患者常規使用ECPR。對於機械性心肺支持的有限時間內心臟驟停的可疑病因有可能可逆的特定患者，如果能夠快速實施，可以考慮使用ECPR。
理由：目前尚無評估ECPR用於OHCA或IHCA的RCT發表。但多項觀察性研究表明，特定患者人群使用ECPR後生存率得到提高，且神經系統預後良好。儘管目前尚無證據清楚確定要選擇的理想患者，但系統綜述中分析的大多數研究都包括相對年輕、併發症很少的患者。需要數據解決患者選擇問題，並評估這種療法的成本效益、資源分配的後果以及圍繞使用ECPR作為復甦治療模式的倫理問題。
圖2 ECPR的ECMO迴路組件示意圖（組件包括靜脈插管、泵、氧合器和動脈插管）
第十五部分：急救
2019年American Heart Association和American Red Cross急救指南重點更新重申了通過減輕痛苦、防止進一步疾病或傷害並促進康復以降低發病率和死亡率的目標。任何人都可以發起急救，並支持生存鏈。
急救工作組提出的2019年主題是先兆暈厥的急救治療。
一、先兆暈厥的治療
先兆暈厥意識喪失之前可識別的體徵和症狀可持續數秒鐘，之後發生血管迷走神經性和直立性先兆暈厥。相關體徵和症狀包括面色蒼白、出汗、頭暈、視力改變和虛弱（表2）。在先兆暈厥階段，快速實施急救干預措施可以改善症狀或防止暈厥發生。
物理反壓動作包括上身或下身（或兩者）的肌肉收縮，以升高血壓並緩解先兆暈厥症狀。這些物理反壓動作的例子包括雙腿交叉伴肌肉緊繃、蹲下、手臂緊繃、等量握拳運動，以及頸部屈曲。
急救工作組對已發表的有關這些物理反壓動作對血管迷走神經性或直立性先兆暈厥有效性的證據進行了檢查。
2019（新）：如果患者出現了血管迷走神經性或直立性先兆暈厥的症狀或體徵（包括面色蒼白、出汗、頭暈、視力改變和虛弱），則其首先應保持或採取安全體位，如坐下或躺下。患者處於安全體位後，使用物理反壓動作以避免暈厥可能是有益的。
2019（新）：如果急救提供者發現另一患者出現可疑血管迷走神經性或直立性先兆暈厥，則應鼓勵其進行物理反壓動作，直至症狀緩解或發生暈厥。如果1至2分鐘內無任何改善，或者症狀惡化或再次出現，則提供者應致電尋求更多幫助。
2019（新）：在無可緩解症狀的情況時，下身物理反壓動作優於上身和腹部的物理反壓動作。
2019（新）：先兆暈厥時如伴有心臟病發作或卒中症狀，不建議使用物理反壓動作。
以前：以前無建議涉及先兆暈厥的治療。
理由：物理反壓動作是可以減少暈厥及其相關後果（例如跌倒、撞擊）的簡單動作。與其他急救護理相同，安全優先是個人和急救提供者行動的主導。儘管已有證據表明，下身物理反壓動作優於上身物理反壓動作，但多種方法甚至多種方法組合都是有益的。證據表明，易發生血管迷走神經性或直立性先兆暈厥的患者可以通過學習並使用物理反壓動作來改善生活質量。
中文版連結：
https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2019/11/2019-Focused-Updates_Highlights_ZHCN.pdf
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh/Y83NgW4BMH2_cNUgq_Wr.html