本文首發於公眾號:愈路 作者: Vikie
圖片、視頻由Vikie提供
Vikie教你如何管理病歷
我叫vikie,一名晚期骨肉瘤患者,患病至今已經有四年。經歷了治療、復發、再治療的過程,幸運的是,現在我身體情況穩定。
在過去四年多的治療癌症的歷程,我深刻體會到了治療癌症過程的艱辛和不易。看病,是對患者和患者家庭心力、腦力及財力的多重考驗。
(四年抗癌治療以來,我各種堆積如山的資料 )
為了優化這個過程,讓看病的效率和治療得到改善和提高,我和家屬一起逐漸摸索、形成了一套我們自己的方法,那就是——做好病歷管理,主要通過表格作為載體來實現。分門別類,化繁為簡,使得所有的信息都一目了然。
因為在現實中,我們與醫生交流、問診的時間是極其有限的。如何充分利用這有限的時間,最大化我們的有效交流和溝通就顯得及其重要。
自從進行病歷管理後,當我把自己整理的病歷呈現給醫生的時候,常常得到的都是高度肯定的評價。我的主治醫生還時常讓我將自己的病歷模板分享給她的病人,她認為「這樣的整理比字跡模糊或者沒有順序的報告看起來高效許多」 。
我們不妨想像一下,當別人正手忙腳亂地在堆積如上的資料中翻找時,這時的你,不緊不慢地掏出了一張A4紙。這一出手,就驚艷了全世界。
在今天這篇文章里,我就做一個簡單經驗分享,供大家參考,希望對大家能有所幫助。
我的病歷管理的主線是病歷總結,檢查時間列表;在此基礎上,延伸出了具體檢查或不同治療分類的病歷匯總分支:例如:化療期間血項報告、轉移灶影像報告、基因檢測報告、及免疫治療後的相關血象報告。
病歷管理核心框架
PART I
病歷總結
把握主線,快速幫助醫生理清思路
首先,我們需要做出高效清晰完整的病情敘述,尤其對於癌症患者這類病情複雜的情況。不論是線上還是線下問診,最好提前整理好以往的病歷資料。
這樣一來,醫生可以快速瀏覽資料,避免遺漏關鍵信息;同時患者也可以避免在雜亂無章的資料中翻來翻去,可以思路清楚地向醫生提問。這對醫患雙方都是十分有利的,下面的表A:病歷總結就發揮了這樣的作用。
這張表格的表頭主要有這幾項:日期、病情描述、就診醫院、用藥情況及主要檢查報告。這張表格對了解整個治療過程及病情變化情況起到了總結,讓醫生一目了然。
如下圖所示,「病情描述」總結性地概括了與病情相關的主要事件,以及相關治療項目。另外一欄,「主要檢查報告」概括了與此次相關的醫學診斷和具體治療情況。
例如,最初發現病情、確診,到手術治療、化療,到後來複查發現病情進展。
最初的就診
進行手術,摘錄手術記錄重要部分
術後住院進行化療,記錄每一次化療用藥、患者副反應,包括化療導致的藥物性肝損害、由此進行的保肝治療,由於骨髓抑制導致的抗感染治療等等。並且記錄相關數據,如白細胞數量、血小板數量。
第一次化療,記錄用藥以及相關檢查
保肝治療
抗感染治療
以及每一次術後複查情況,例如:
複查病情進展,記錄主要檢查結論
除了過往病情總結表A之外,為了方便醫生為我定製複查方案、時間,我制定出了表B:各項檢查的時間表。
其中,按照檢查的項目進行分類,我清楚地羅列了各項主要身體檢查的日期。包括胸部CT、各項超聲(心臟、腹部、乳腺等等)、心電圖、骨掃描。
便於醫生快速查閱,也免去患者一問三不知、或者翻找各種檢查報告的尷尬和低效。
表格B:各項重要檢查時間
PART II
分項整理
具體詳實,分類追蹤治療的重要過程和指標
有了表A作為病歷主線之後,根據個人病情的不同,在表A的基礎之上,又可以延伸出不同的分類病歷管理表格。在這裡,我將展現血常規、胸部CT、基因檢測、免疫治療。
對於我來說,多達幾十次的化療構成了我抗癌治療最重要的一環。隨著化療的深入,我的血項指標出現許多異常,需要經常用藥進行提升,因此我對血象進行追蹤,確保及時用藥。我制定出了表C:血常規+治療方案簡報,這張表格摘錄了化療期間血常規報告上的幾個主要指標,對於超出正常參考範圍的數值,用不同的顏色標註並及時針對處理。
表C:血常規+治療方案簡報
由於我的原發病灶在肋骨、轉移灶在肺部,所以需要定期檢查胸部CT,為了追蹤轉移灶的病情,我制定了表D:胸部CT報告匯總,將每次CT的診斷報告加入其中,並將病情出現關鍵轉折的幾次CT用醒目顏色標註。
表D:胸部CT報告匯總
當化療進入瓶頸,我轉而尋求免疫治療,我進行了基因檢測。同樣是為了便於醫生快速了解檢測結果,有效商討治療方案,基於檢測報告,化繁為簡整理出了表E:基因檢測報告匯總。
表格的思路還是抓大放小,由於我對不同時期和不同部位的組織都做了檢測,這樣整理之後,便可以清晰、直觀地看到變化。
表E:基因檢測報告匯總
開始免疫治療後,由於擔心副作用,對血象更加關注,從而有了表F:免疫治療期間血項報告匯總。
這張表格不同於表C,考慮到免疫治療的特殊性,我們對血常規報告和肝腎報告的大部分項目都做了記錄,於超出正常參考範圍的數值,用不同的顏色標註。
表F:免疫治療期間血項報告匯總
THE END
寫在最後
病歷記錄貴在堅持,根據病情個性化定製
以上就是這套表格的使用方法,它的記錄貴在堅持,可以按周或者兩周的頻率進行記錄。並且,每位患者的病情都不同,可根據病情制定出符合自己需求的病歷管理方法。
最後希望醫院也能加快電子病歷信息化管理、實現與患者間信息的互聯互通,讓患者能省去手動整理病歷的繁瑣。
作者:Vikie——骨肉瘤晚期患者,治療期,也是乳腺癌患者家屬。危機中有轉機,絕望中有希望。