一項糖皮質激素治療嗜酸粒細胞陰性哮喘（SIENA）研究結果顯示，輕度、持續哮喘和嗜酸粒細胞低水平患者吸入糖皮質激素並不優於安慰劑。這對之前建議的所有持續性哮喘患者常規使用吸入型糖皮質激素提出了質疑。研究結果由美國學者發表於2019年ATS會議上，並同期發表於《新英格蘭醫學雜誌》。
哮喘是全球患病人數最多的慢性呼吸系統疾病之一。儘管我們對哮喘生物學特徵的了解不斷增加，哮喘的治療也取得了進展，但許多調查表明全球大多數患者的病情控制仍然欠佳。美國和國際指南均建議對輕度間歇性哮喘患者按需使用短效β2受體激動劑（SABA）。若患者症狀持續存在，則推薦常規吸入糖皮質激素（ICS）維持治療，可減少SABA用藥。
既往研究顯示，有嗜酸粒細胞性氣道炎症的哮喘患者可能對ICS產生良好藥物反應。無嗜酸性粒細胞性氣道炎症的哮喘患者也會對ICS產生類似藥物反應麼？此項研究就這一問題進行了回答。
糖皮質激素治療嗜酸性粒細胞陰性哮喘（Steroids in Eosinophil Negative Asthma，SIENA）試驗是一項包含三個治療期的隨機、雙盲、安慰劑對照、交叉試驗。
本試驗根據痰內嗜酸性粒細胞水平將≥12歲的輕度持續性哮喘（即符合美國國家哮喘教育與預防計劃指南中的哮喘第2級治療標準）患者分類。患者在導入期必須提供2份痰樣本，用於氣道炎症的表型分析。如果至少1份痰樣本的嗜酸性粒細胞≥2%，則患者被歸類為嗜酸性粒細胞高水平，如果2份痰樣本的嗜酸性粒細胞均＜2%，則患者被歸類為嗜酸性粒細胞低水平。導入期之後是三個治療期，每個治療期均為12周，患者在每個治療期接受每日2次、每次220 μg莫米松（ICS），每日1次、每次5 μg噻托溴銨（長效抗膽鹼能藥物[LAMA]）或每日2次安慰劑治療。在納入研究的人群中，嗜酸性粒細胞低水平患者的比例高於預期（76%）。
主要結局是在對一種試驗藥物有預設差異化反應的嗜酸性粒細胞低水平患者中，與安慰劑相比對莫米松產生的反應，以及與安慰劑相比對噻托溴銨產生的反應。復合結局包括治療失敗、哮喘控制天數和第一秒用力呼氣量（FEV1）。
主要結果
共有73%的患者為嗜酸性粒細胞低水平，其中59%對一種試驗藥物有差異化反應。然而，將與安慰劑相比的莫米松反應結果和與安慰劑相比的噻托溴銨反應結果進行比較，兩者無顯著差異。在有差異化反應且嗜酸性粒細胞低水平的患者中，57%（95%置信區間[CI]，48%～66%）對莫米松的反應較優，43%（95% CI，34%～52%）對安慰劑的反應較優（P=0.14）。相比之下，60%（95% CI，51%～68%）對噻托溴銨的反應較優，而40%（95% CI，32%～49%）對安慰劑的反應較優（P=0.029）。在嗜酸性粒細胞高水平患者中，對莫米松的反應顯著優於對安慰劑的反應（74% vs. 26%），但對噻托溴銨的反應並未顯著優於對安慰劑的反應（57% vs. 43%）。
在嗜酸性粒細胞高水平患者中，接受莫米松治療患者的哮喘控制測試評分和哮喘症狀效用指數評分優於接受噻托溴胺或安慰劑治療的患者。
患者發生的不良事件、哮喘發作和治療失敗均少見。在嗜酸性粒細胞高水平層和嗜酸性粒細胞低水平層之間，或者在兩個活性藥治療組之間，不良事件無顯著差異。
討論
結果表明，在持續性哮喘患者中，痰嗜酸性粒細胞低水平的患者比例高，這對之前建議的所有持續性哮喘患者常規使用吸入型糖皮質激素提出了質疑。
有觀點認為氣道炎症在哮喘患者中普遍存在，若不接受治療會導致氣道重塑，因此ICS被推薦用於幾乎所有的持續性哮喘患者。然而，氣道重塑遠不如既往認為的那樣常見，而2型氣道炎症低水平的患者對ICS的藥物反應較差。
此研究結果提出了一個問題，對於缺乏2型炎症證據的輕度持續性哮喘患者，是否應重新評價治療指南。此類患者對治療方案的依從性通常較差，原因是患者在感覺良好時往往會停用ICS、患者擔心潛在的不良反應，或者患者覺得治療無效。雖然此研究在嗜酸性粒細胞低水平層患者中獲得的數據不支持目前的治療建議，但適合此類患者的哮喘控制方案仍有待確定。
參考
[1]Steroids Not Effective for Mild, Low-Eosinophil Asthma - Medscape - May 23, 2019.
[2]Stephen C. Lazarus, et al.Mometasone or Tiotropium in Mild Asthma with a Low Sputum Eosinophil Level.May 19, 2019