編前語

「嚴重的耐藥已導致我們幾乎無藥可用！」「這些醫生還經常得到患者的表揚？」「是得利還是得益？這些都在一念之間」……這些犀利的言語出自於《呼吸界》近期的一場「與名醫對話」直播節目。節目中的主講嘉賓是解放軍東部戰區總醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師、中華醫學會呼吸病學分會感染學組副組長施毅教授，他一針見血地揭示我國目前應用抗感染藥物令人憂心的現狀，提出了我國基層醫院一些標本送檢過程中出現的錯誤和漏洞……同時也為大家展示了我國肺部感染研究的最新前沿進展。他的演講深深吸引了大家，預定2小時的直播被在線醫生提問一再延遲，而他的許多觀點也引起了同行們極大的共鳴。

小編根據直播內容整理出了全部講課內容，並經施毅教授本人的精心修改，分別以《感染是個「永恆三角」！某些細菌的耐藥率都80%以上了，還有人沾沾自喜於「三素」治百病 》、《直言ICU肺炎患者經驗性抗菌藥物50%使用不當，而我國HAP/VAP標本送檢80%只送「痰培養」，最重要的標本卻關注不夠》、《臨床醫生關於應用抗感染藥物的八大困惑》為題，推出「感染新說」系列，與大家分享。

當今世界，感染性疾病是全球最常見的疾病，也是患者死亡、特別是兒童死亡的第一位原因。近年來，老齡化成為全球化的一個問題，我國定義老年人的標準是≥60歲，但國際上通用的標準或者說世界衛生組織的標準是＞65歲。隨著生命的延長，老年人所患的疾病會越來越多，如果按照年齡段來統計，肺炎的死亡率會隨著年齡的增加而不斷增加。在亞洲地區，以日本這個老齡化國家為代表，老年人第一位的死亡原因就是肺炎。

所謂老齡化社會，聯合國的標準是指65歲以上的老人占到總人口的比例達到7%以上。在日本，65歲以上老人占總人口的28%，比標準高了3倍；70歲以上老人占全國人口的20%。在中國，目前也已進入老齡化社會，老人占總人口的13.5%。中國今後在感染方面的問題，會成為老年人死亡的突出原因。因此，怎樣合理地利用抗菌藥物治療肺部感染，成為人們非常關注的一個熱點。我們結合這兩年來歐美國家和我國自己的一些研究進展，來探討最常見的肺部感染，究竟應該怎樣合理治療。

感染是一個永恆三角，必須兼顧三方面才可能有效達到治療目的

感染是一個永恆的話題，是因為感染本身就是一個永恆的「三角」。感染涉及到患者或者疾病，涉及到我們需要治療感染所需的抗菌藥物，這和其它疾病不同，它還多一個角色——導致患者得病的細菌或者病原體。患者會被細菌感染，但他有一定的免疫力，而抗菌藥物可以發揮很好的臨床療效，但它又會產生一定的安全性問題，因此這就使治療上更加困難。我們需要兼顧到患者、致病菌和抗菌藥物三個方面，才有可能有效地達到治療目的。

而細菌耐藥這幾年已成為感染性疾病治療的一個傷痛，嚴重的細菌耐藥已導致我們幾乎無藥可用。我們現在新藥的開發速度越來越慢，遠遠趕不上細菌耐藥發展的速度，而肺部感染又是最常見的感染類型。因此，怎樣正確地對待感染，治療好、診斷好肺部感染，有助於提高我們對整個感染疾病的診斷和治療水平。

肺炎在全球致死性疾病排名第三位，每年死亡人數400萬

肺炎的分類可以根據不同的角度來分，比如說可以根據由什麼病原體引起的肺炎，分成肺炎鏈球菌肺炎、金葡菌肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎等等，這是根據病原體來分類，這是我們希望最終達到的目的；如果不清楚時，可以根據肺炎發生的場所來分，比如說社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎、呼吸機相關肺炎、卒中後肺炎、吸入性肺炎等等；還可以根據影像學當中病變的範圍來分，大葉性肺炎、支氣管肺炎等等。

對臨床醫生，特別是基層醫生而言，首先要掌握的是分清楚什麼是社區獲得性肺炎，和什麼是醫院獲得性肺炎，這一定要有清晰的概念。

社區獲得性肺炎>>

它的診斷標準包括三個方面：

第一、一定是社區發病。他不能是在醫院發病，不能是在療養院發病，不能是在養老所發病，而是在社區環境發病。

第二、應該有肺炎的相應的臨床症狀體徵和實驗室檢查。

第三、有影像學的改變，真的有肺炎產生。

醫院獲得性肺炎>>

是指在入院超過48小時之後，由各種病原體引起的肺實質的炎症。可看出他一定是住院之後，超過了致病源的平均潛伏期之後得的肺炎，才叫醫院獲得性肺炎。所以它與社區獲得性肺炎存在很大的差別。

對於醫院性獲得肺炎，臨床診斷標準為：

第一，要有發熱（體溫＞ 38攝氏度）；第二，外周血白細胞（WBC）升高或降低；第三，呼吸道有膿性分泌物。這三個方面如果存在兩個，HAP的臨床診斷就成立了。

所有懷疑肺炎的患者，一定要看影像學有無改變。需要注意的是，不論是CAP還是HAP，在臨床考慮肺炎的診斷後，一定要注意鑑別診斷，也就是要和那些非常類似於肺炎改變的其它的疾病相鑑別，比如CAP裡面的肺結核、肺栓塞、肺水腫；醫院獲得性肺癌裡面的ARDS、肺癌等等這些其它的疾病相鑑別。

到目前為止，肺炎的發病率非常高，有人統計，全世界每年有4.5億人罹患肺炎，超過全球人口的7%。每年死亡人數超過400萬。因此，肺炎已經成為全球致死性的疾病之一，2017年的排序已經排到全球致死性疾病的第三位，確實需要引起重視。

我們目前臨床上對肺炎的診療存在的最大問題是：缺乏對患者的病情、可能的病原體及其耐藥性進行認真地評估，缺乏科學的臨床思維過程，缺乏診療分析，所以才導致臨床治療混亂，細菌耐藥性的不斷增加。

我們在臨床實踐過程當中，常常發現基層醫生甚至三級醫院的醫生在CAP或HAP診療中的問題。比如：在CAP的診斷當中，不論是在急診還是在基層醫院，經常會看到患者如果懷疑為肺炎，有發燒，標準套餐就是抗生素、糖皮質激素和維生素，所謂「三素」，千篇一律。很多時候可能根本就不是感染。

而在HAP患者的診療中，不是根據指南，而是用自己的不規範的診療「套路」。可能開始先考慮一般感染，給個普通的二代頭孢藥物，如頭孢西丁或左氧氟沙星；治療效果不好，就升為酶抑制劑復合製劑，如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦；效果仍然不好了就認為是個重症，應該用上碳青黴烯類，美羅培南、亞胺培南、或比阿培南；這一圈治療下來還不行，就認為可能得改打球菌了，是不是有MRSA可能，開始加上萬古黴素或者是利奈唑胺；如果效果還是不好，最後就考慮會不會是真菌，開始加氟康唑、伏立康唑、或卡泊芬凈等等。除非患者死了或好了，所有的診療過程一定是千篇一律的走到底，沒有任何思維，就是這麼一級級的升上去。

這種我們在現實診療中看到的普遍「套路」，沒有對病情、病原體及其耐藥性地認真評估，沒有臨床思維過程，沒有診療分析，從而導致治療的混亂，更加令人擔心的是細菌耐藥性不斷增加。

我國每兩周就有1.1%的人患肺炎，每10萬死者中有17.46死於肺炎

這兩年，CAP和HAP究竟在臨床診治上有了一些什麼新進展呢？我們先看CAP的診治進展，我們從三個方面做一些探討，先看CAP的病原學與耐藥現狀。

關於CAP的定義及流行病學，前面也提到過，此處簡單闡述。CAP是指在醫院外罹患的炎性的肺實質病變，包括肺泡壁，也就是廣義上的肺間質的疾病，也包括具有明確潛伏期的病原學，感染是在入院以後潛伏期之內發病的。

與歐美國家肺炎病原學檢出率有一點不同的是，我國肺炎支原體的檢出率要高於肺炎鏈球菌，其次才是流感嗜血桿菌。

CAP是全球致死性的疾病之一，成年人發病率為每年每千人3到5人，我國一直比較缺乏的數據就是流行病學的資料，這與我們的流行病學網不足有很大關係。據2013年中國衛生統計年鑑記載，2008年我國肺炎每兩周的患病率為1.1%，比2003年的0.9‰有明顯上升。到2012年，我國肺炎的死亡率為每10萬人中有17.46。此處還不包括HCAP患者，如果加進去統計，可能發病率更高。

再看CAP住院率的變化趨勢。10年來總體看，不論是哪個年齡段，都可以看到CAP住院率在不斷上升，無論是小於75歲的、75到79歲的、80到84歲的、85到89歲的和90歲以上的，都有上升的趨勢。從2008年到2014年，住院率是呈明顯上升趨勢，這種增長趨勢差異是有統計學意義的。我們來看看CAP到底是由哪一些病原體引起來的，這兩年病原體究竟發生了什麼樣的變化？這尤其對基層醫生有非常大的幫助，因為在基層醫院很有可能沒有診療手段，或者根本沒有時間去拿到病原學，因此很大程度需要根據經驗治療。而如果要開展經驗治療，就必須對CAP最常見的病原學的流行趨勢有所了解。

與國際上不同，我國肺炎中肺炎支原體的檢出率高於肺炎鏈球菌，其次才是流感嗜血桿菌

來看看一項國際性的調查>>

發現在3149例住院CAP患者當中，只有30%，也就是約1/3的能夠查到病原體，所以要想解釋病原學並不是那麼容易。但即使在不太多的1/3的病原體全能夠查到的病人裡面，在那些非ICU和ICU的環境，也就是說不論是病人輕的和重的裡面，都可以發現肺炎鏈球菌仍然是最常檢出的病原體。

這一點，希望我們基層醫生能夠重視，如果你真的搞不清楚病原學，你就必須考慮我們的經驗治療，一定要覆蓋肺炎鏈球菌。不論是輕症的還是重症的患者，這一項研究提出來，它占到第一位，達到8.4%，那麼第二位是什麼？第二位是腸桿菌科細菌的肺炎克雷伯菌，只有第三位才排到非發酵菌裡面的銅綠假單胞菌。所以這種病原學的流行病學治療，其實可以給我們臨床醫生很大的提示，也就是說當我們拿不到病原學的時候，我們可以根據流行病學的資料來推測這個病人，可能的病原學的幾率有多高，我們在經驗治療時候應該去怎麼覆蓋。當然這是國際的情況，是不是符合中國的情況，我們需要不斷地去調整。

我國肺炎最常見的兩個致病菌，對所有大環內酯類藥物的耐藥率分別高達70%和80%以上

我國調查發現肺炎最常見的病原體，首先毫無疑問包括了肺炎鏈球菌，它的比率也非常高，但和國外有一點不同，我國肺炎支原體的檢出率要高於肺炎鏈球菌，其次才是流感嗜血桿菌。這兩個研究都揭示了這樣一個現象：頭兩位的是肺炎鏈球菌和肺炎支原體，但和國際不一樣的是我們肺炎支原體的檢出率甚至高於肺炎鏈球菌。這一點希望我們的醫生要了解，國際上的數據可以參考，但最重要的還是我們自己的資料。

要進一步區分，在不同的情況下，它的病原學有什麼差異？它的耐藥率有什麼差異？我們除了需要知道流行病學揭示的病種、菌種分布狀況，還要知道這些致病源是敏感的還是耐藥的。

第一點，很有意思的現象，看深紅色顏色，可以看到耐藥率最高的肺炎鏈球菌是對所有的大環內酯類，不論是紅黴素、阿奇黴素、克林黴素，耐藥率都非常高。在中國，肺炎鏈球菌同樣是最常見的致病菌，但是它對大環內酯的耐藥率非常高，高於80%以上，這一點希望引起我們臨床醫生的關注。

第二點，可以看到對青黴素，連帶著對二代頭孢菌素，也有一定的耐藥率。

此外，我們可以看到肺炎支原體，也是對大環內酯的耐藥率非常高，不論是紅黴素還是阿奇黴素，耐藥率也是超過了70%以上。

因此，中國CAP最常見的兩個致病菌，一個是肺炎鏈球菌，一個是肺炎支原體，但發現它們對大環內酯的耐藥率分別高達70%和80%以上，這真的需要臨床醫生注意。如果我們對這些患者單用大環內酯類治療的時候，就要考慮有可能存在較高的治療失敗率，這點國內和國外是不一樣的。

有意思的是，CAP又是慢阻肺患者非常常見的併發症。慢阻肺的病人，合併CAP的比例非常高，而且一旦慢阻肺患者發生了CAP它比沒有慢阻肺患者的住院時間更長，疾病嚴重程度也要更高，所以大家一定要注意，如果原來是個慢阻肺患者，如果發生了CAP的話，可能治療是更加困難的。

肺炎鏈球菌引起的肺炎，尤其老年人，要警惕可能發生急性冠脈綜合徵

過去大家沒有太關注的是，肺炎鏈球菌患者如果得CAP之後，他出現並發心血管事件的發生率比沒有肺炎鏈球菌感染病人高得多。不是鏈球菌感染的CAP患者的心血管事件發病率只有30%，但肺炎鏈球菌引起的CAP患者心血管事件可以超過50%！這就提示我們臨床醫生要小心，如果我們的病人懷疑肺炎鏈球菌引起的CAP的話，要警惕他會不會發生心臟的不良事件，容易出現哪一些併發症。

我們可以看到，可出現心力衰竭、心律失常和急性冠脈綜合徵。仔細分析，雖然P值比較是明顯小的，但是心律失常和心力衰竭是不是肺炎鏈球菌引起的，差別不是太大，差別最大的是急性冠脈綜合徵。所以，如果一個患者是肺炎鏈球菌引起的CAP，特別是在老年人，要警惕他有可能會發生急性冠脈綜合徵。

在不同血清型的肺炎鏈球菌引起的肺炎中，有一部分血清型如血清3型、血清19A型、血清22F型和血清8型，更容易引起心臟的併發症，這些患者要小心，他們出現併發症的幾率更高。

我國指南規定，CAP在特定情況下需要進行病原學檢出，如在群居發病、或有基礎疾病、或有免疫缺陷的肺炎患者，都應做病原學檢測

我國CAP指南專門提出了在什麼情況下需要檢測病原學，大部分情況，尤其是輕到中度CAP患者，可根據流行病學資料、指南來決定經驗性治療。因為在基層醫院，有時候很難去做病原學檢測，因此輕症的患者不需要病原學檢測，只要根據經驗、指南來規範地治療就可以。但要注意，CAP出現下列情況時應該做病原學檢測，比如群居性發病，比如有基礎疾病，比如免疫缺陷的患者，這些患者都應該做病原學檢測。從以上表格可以看出在哪些情況下應該做哪些病原學檢測，這可幫助大家不至於盲目地做病原學檢測。

對X胸片陰性的疑似肺炎患者，應再做胸部CT

診斷方面，如果要確定CAP，就必須要有肺部的影像學改變。

影像學檢查首先碰到的情況是「拍CT好還是拍胸部平片好」？特別是在基層醫院，只有胸片，沒有CT怎麼辦？其實胸片很多情況下已經能幫助我們診斷了，而且它有特點，即設備容易移動，所以非常適合於急診科，適合於ICU的重症的患者。但是因為受到設備條件所限，它的敏感性和特異性，跟其它疾病鑑別還是要差一些。

因此如果有條件的話，我們應該儘量做CT檢查，CT在敏感性和特異性、特別是和其它疾病鑑別，比如說肺水腫、肺栓塞，它更具優越性。

但胸部CT檢查有個缺點，就是它的可移動性比較差，比如說急診、ICU的患者可能很難做。

這裡需要提示大家注意，近年來有一個進展就是B超，用超聲來診斷肺部感染，這一點在ICU的患者用得越來越多。但超聲也有它的缺點，比如說它的敏感性和特異性不高。因為如果患者肺部實變不明顯，病變在肺中間的話，它的敏感性就會差。但它最大的好處就是可移動性非常好，非常適合於急診，特別是適合於危重患者的診斷，可以在床邊應用。

所以這幾年ICU的醫生用超聲來診斷肺部感染，對於那些非常危重、不能下床拍CT的患者起到非常大的幫助。呼吸科的醫生也應該不斷地去學習，提高超聲診斷的水平。

CT確實比胸片要更加可靠，特別是對那些胸片陰性，但是又不能除外CAP的患者，這時候就應該儘量去做胸部CT檢查，尤其可以看出特別的徵象，如瀰漫性的病變，如毛玻璃樣的改變等，還有一些病變局限在心臟後，這種難以發現的病變，CT就會更加好地發揮它的作用。

一項前瞻性的研究發現，肺炎中PCT的值越高，病原菌尤其是典型細菌感染的發生率可能越大

大家總是在想還有沒有一些其他的方法來幫助我們評估這些患者是否是感染性疾病？這幾年不斷在探索的是感染性疾病的炎症標誌物，既有一些老標誌物的新的應用，也有一些新標誌物的開發。

目前比較常用的感染的生物標誌，主要包括這三個：一個是白介素6，一個是PCT，也就是降鈣素原；還有一個是CRP，C反應蛋白。

圖中這三道虛線可以看出淺藍色的是白介素6，它是來得非常快，在感染後兩個小時它就可以升高了，但是它下降得也非常快。紫顏色是CRP，C反應蛋白，它要慢一些，1到2天升高，但是它持續的時間比較長，而且它更敏感。夾在中間的橘黃色的是PCT（降鈣素原）。到目前為止，大家都認可為降鈣素原是判定感染的目前常用的最可靠的生物標誌物。CRP更加敏感，但是特異性比較差，因為很多其它非感染原因它也可以升高的。而PCT主要是感染性的疾病，特別是膿毒症（Sepsis），所以它是特異性非常好，雖然敏感性要比CRP略差一些。

我們可以看到，PCT在感染後2到4個小時升高，12小時達峰，半衰期是20到24小時，因此它的下降是可以提示病情的好轉，所以可以比較快速地反應治療的效果。同時不同水平的降鈣素原，還可以來幫助我們去區分細菌或者病毒性感染。

一項針對1735例CAP患者的一個多中心的前瞻性的研究發現，PCT的值越高，病原菌尤其是典型細菌感染的發生率可能就會越大。

如果PCT的值小於0.05，這時候很可能是非感染性疾病，即使有感染的話，通常也可能是病毒感染，而不是細菌感染；如果範圍增加到0.05到0.5之間，感染的幾率就開始大大增加了。但這時候感染可能通常提示是局部的細菌感染；如果超過0.5以後，細菌感染的幾率大大增加，而且隨著值的升高，出現全身或者系統性感染的幾率就越高。比如說超過1.0，菌血症的幾率就高，而超過2.0以上，膿毒症的幾率就非常高。而超過10以上，膿毒症休克的幾率就更高了。所以，PCT水平不僅能幫助我們區分細菌和病毒感染，而且可以幫我們去判斷細菌性感染的嚴重程度。

為什麼PCT能幫助我們去區分病毒和細菌感染？

一些發病機制研究告訴我們，在細菌感染、特別是革蘭陰性菌，它們釋放的酯多糖LPS，可以促進白介素1β、腫瘤壞死因子α等等，這些細胞因子可以促進細胞核內降鈣素的mRNA的轉錄增加，從而使降鈣素原的合成大大增加。釋放出細胞外，就可以看到血裡面的PCT水平的升高。但是在病毒感染時，它所釋放的γ干擾素是抑制細胞DNA裡面降鈣素原的轉錄的。這就是為什麼病毒感染的時候PCT反而是不升高的。

近年來，一些有條件的醫院已經把PCT作為一個普遍開展的實驗室指標，一個感染的比較特異的標誌物，但在基層醫院這一指標還用的不是太多，我們建議基層醫院能夠儘早地開展PCT的檢測，從而幫助我們提高對感染鑑別診斷的水平。

當然，PCT的診斷價值並非說對所有的感染存在的等級是一樣高的。我們可以看出，有一些感染，它的幫助是特別大的，上圖我們看到有3個「+」號，3個「+」號指的是，它幫助這部分感染診斷時的證據等級非常高，比如說腦膜炎、肺炎、上呼吸道感染、嚴重膿毒症和膿毒症休克，如果是2個「+」號，循證醫學證據級別中等的，可以看到是急性支氣管炎，慢阻肺急性加重，肺間質纖維化和哮喘患者繼發的細菌感染，以及腹腔感染和尿路、血流感染。但是大家注意了，PCT在一些非感染性疾病，比如說充血性心力衰竭、胰腺炎，也可以升高。所以，PCT升高也有非感染的因素，這是希望大家關注的。而循證證據一些比較低的感染，比如說術後的感染、術後腹膜手術、腹腔手術後的感染，這類患者的心內膜炎、他的循證證據等級就比較低一些。

CRP結合肺炎嚴重度的評分，可幫助我們評估患者需要住院多久

我們再來看看CRP，CRP一點用沒有嗎？也不是。如果我們把CRP和患者肺炎嚴重度的評分結合在一起，它是可以幫助我們來評估究竟這患者需要住院多長時間。

我們可以看到，以中位數顯示，如果患者CRP升高到10，肺炎嚴重程度的評分是62分，那麼他住院的天數大概是3.7天。也就是說，病情不是太重，CRP升高不是太明顯時，說明患者可能住院時間只需要3天就夠了。

還能不能找一些新的標誌物來幫助我們判斷CAP的嚴重程度呢？

現在也在探討一些新的生物標誌物，上圖可以看到FGF21的水平，FGF21是指成纖維細胞生長因子21。死亡組的FGF21總是高於死亡組，30天死亡率增加1.6倍。同樣可以看到有一些新的指標開始幫助我們。

目前觀察的miRNA主要有這幾個，miRNA-146a-5P和miRNA-16-5P，就看到這兩個指標，它的水平升高和CAP患者更低的死亡率相關，也就是說他們的升高往往提示預後是良好的。

我們還可以看到一些指標，比如說代謝組學，就是脂肪酸和脂類，可以作為CAP死亡的潛在的生物標誌。當然這一點在基層醫院可能還比較難以實現，這只是讓大家了解一下這幾年的進展。

軍團菌感染需特別關注，推薦喹諾酮類單藥治療，重症患者可以聯合大環內酯類

最後談一下CAP的經驗性治療。在CAP經驗性治療裡面，我們要注意這幾點：

1、聯合治療

聯合治療可以用β-內醯胺類和β-內醯胺酶的抑制劑，或者是可以用第三代頭孢菌素聯合大環內酯類。我們可以看到，酶制抑制劑主要是蓋細菌，而第三代頭孢菌素加大環內酯類，它既可以蓋細菌又可以蓋非典型病原體。選擇聯合治療的時候，我們可以這樣來做經驗推薦。

2、單藥治療

如果是單藥，主要選呼吸喹諾酮類。單藥既可以蓋肺炎鏈球菌，又可以經驗性地覆蓋非典型病原體，這也是可以供基層醫生選擇的。它可以每日服一次，也方便，主要包括像莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星和奈諾沙星等等。

3、軍團菌感染的治療

需要關注的一個特殊的非典型病原體就是軍團菌。這幾年，大環內酯類治療的效果不是非常好，所以更加推薦用喹諾酮藥物的單藥治療，甚至重症的患者我們可以推薦喹諾酮類藥物聯合大環內酯類。比如說我們可以用莫西沙星聯合阿奇黴素。

4、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的治療

對社區獲得性的，懷疑會不會有MISA，即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的治療，這幾年需要警惕，歐美國家報告已經比較多了，但是在中國，目前社區獲得性MRSA感染相對來說還比較少一些。如果有MRSA感染，我們的經驗治療是可以採用利奈唑胺來治療的。

5、革蘭陰性菌經驗治療

現在有較多的pet病原體的危險因素的患者可以採用。什麼叫pet病原體呢？就是一些耐藥的病原學，比如說是能夠產超廣譜酶的腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌，和MRSA。如患者推測有可能存在這些危險因素時，我們就應該去針對革蘭陰性菌病原體進行經驗性治療了。

莫西沙星是目前在臨床應用比較廣泛的，病原體覆蓋也比較廣的，它既可以覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌，非典型病原體和厭氧菌，所以在臨床上大家都是比較喜歡應用的。

對於喹諾酮藥物，不論是中國還是歐洲的指南都在推薦，都可以看到，對於經驗性治療，不論是住院還是門診的患者，口服或者靜脈注射時候都可以考慮，β-內醯胺酶類加β-內醯胺酶抑制劑，或者用克林黴素，或者是用靜脈注射的頭孢菌素加上甲硝唑，以及單用莫西沙星。

目前國際上正在不斷開發多種新藥，專對已產生耐藥性的革蘭陽性菌起作用，新型四環素類抗菌藥甚至對某些寄生蟲起作用

對於重症的CAP患者這兩點有什麼治療上有什麼新的進展呢？大家可以看到，這兩年我國仍在不斷地開發新藥物。有一些沒有聽過的藥物，比如說利馬呋林、OmadacycLine，這是一種四環素的藥物，又比如說地拉沙星、尼莫沙星，這是新的喹酮類藥物，還有索利黴素，還有頭孢他林等等。

可以看到一些新的、針對重症CAP患者的新藥，也在爭取更多地應用於臨床。大家注意這些新開發藥物有一個共同特點，它們都能夠去覆蓋耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，也就是對耐藥的革蘭陰性菌的作用大大加強了。

我們這裡就介紹一種新型的OmadacycLine，一種新的四環素類抗菌藥物，治療細菌性的CAP。它的臨床療效已經不亞於莫西沙星，大家知道，四環素的藥物也是個廣譜的藥物，它同樣能夠覆蓋陽性球菌、陰性桿菌、厭氧菌和非典型病原體，甚至能覆蓋一些寄生蟲。

我國用藥的一大誤區就是濫用「抗菌素+糖皮質激素+維生素」，糖皮質激素用於促炎性細胞因子水平較高的CAP患者，可能療效更好

大家還有一個在臨床上一直困擾的問題，就是對那些嚴重的CAP患者到底要不要用糖皮質激素？我前面已經提到了，我國有一個濫用藥物的誤區，就是「抗菌素+糖皮質激素+維生素」，而且這些醫生還經常得到患者的表揚，「你看這醫生一針下去我燒就退了」，因為他用了糖皮質激素，但患者不知道這個糖皮質激素帶來的危害很多，而且今後還會有更多的危害。

所以，對糖皮質激素在CAP患者的應用究竟什麼時候用，一直是有爭議的。

當然，毫無疑問的，過去大家一直認識到在CAP患者、特別是重症CAP患者，應用一定的糖皮質激素是有好處的，好處主要是哪一些呢？主要是血流動力學不穩定的重症CAP患者，這時候短期應用中等劑量的糖皮質激素對患者是有幫助的。

但到目前為止，所有的指南都說，「糖皮質激素一定是要在特定的條件下才用，不是所有的患者都需要應用糖皮質激素。」這一點真的希望我們的臨床醫生，特別是基層醫院的醫生要好好的把握，我們現在是有一點過度應用糖皮質素激素了，不要什麼病人，只要體溫一高就用糖皮質激素，因為這一點在基層真的非常普遍，帶來的問題也非常多。因此，只限定在重症，而且重大影響到血流動力學。

近年來我們一直在探討，能不能找一些指標幫助我們去判斷，不要等到患者出現休克？因此，最近的探索，就是找一些促炎細胞因子水平較高的患者來試驗。

哪些患者用糖皮質激素對病情能更好一點？確實發現，對這些炎症因子細胞水平非常高的一些CAP患者，這時候用皮質激素確實能帶來好處。大家可以跟上圖中的案例去比較，促炎症細胞因子比較高的那部分患者用了激素後死亡或ICU就診率差別就大，而促炎細胞因子低的患者是沒有太大的差別。即炎症細胞因子高的患者用了皮質激素，它的成功率較高，死亡率較低。

哪一些炎症因子能夠幫我們呢？炎症因子主要指的是白介素6、白介素8、還有MCP-1。MCP-1指的是單核細胞趨化蛋白-1，這些炎症因子有可能成為今後指導我們究竟在什麼患者可以考慮用糖皮質激素。還有一些改善症狀的新的方法，比如說加用乙醯半胱氨酸，有可能降低CAP患者的氧化應激反應來減少炎症反應。

小結：病原學與耐藥現狀；診斷；治療

我們對CAP做個總結。

首先是病原學和耐藥現狀。大家一定要知道，我們國家的CAP病原學仍然是肺炎鏈球菌，支原體和流感嗜血桿菌。需要注意的是，我們國家肺炎鏈球菌和肺炎支原體對大環內酯的耐藥率是非常嚴重的，經驗治療時候一定要評估。再就是肺炎鏈球菌CAP患者容易發生心血管事件，大家要特別警惕，特別是基層醫院一定要小心，注意對患者心臟功能的觀察。

診斷方面。一定是胸部CT比X線胸片有更高的敏感性和特異性，特別是對一些毛玻璃樣的病變，心臟後的病變，其發現率是更高的。現在希望能夠找到一些炎症標誌物來幫助我們診斷CAP，已經有的如PCT、CRP、FGF21和一些mi RNA、代謝組學等等，他們可以用於評估病情的嚴重程度來預測住院時間的長短，甚至是病死率。

專家介紹

* 本文由《呼吸界》編輯 冬雪凝 整理，感謝施毅教授的審閱修改！