作者：馬影
前言：
凝血檢查不僅是出血性疾病，易栓症的篩查手段，還用於華法林療法的INR監測，普通肝素療法的APTT監測以及狼瘡抗凝物檢測等與臨床風險直接關聯的檢查，所以，正確的數據報告極為重要。而且，凝血檢查與其他的臨床檢查相比，對樣本的質量更為嚴格，如果不能正確地採集，製備和保存樣本，就不能獲得正確的數據。而一系列的檢查步驟可分為分析前，分析中，分析後。Plebani和 Carraro分析了40,490份為期3個月的帕多瓦大學醫院實驗室的結果，其中189個標本存在誤差 (0.47%),而當中13%在分析中,18%在分析後,而68%在分析前，今天我們來聊聊凝血檢測分析前的主要因素有哪些？
通常可歸納為四點：
1.病人：狀態；
2.樣本：采血;樣本處理
3.試劑：溶解;處理
4.分析儀：狀態;機械;維護保養
一、病人差異因素：
1.飲食：富含維生素K對華法林有反作用(INR下降)；
2.月經，妊娠，絕經:不同的狀態凝血功能不一樣；
3.藥物：阿司匹林，華法林，肝素等影響凝血和血小板功能；
4.肥胖：促凝因子增加,纖溶功能減弱,AT和PC活性升高；
5.吸煙：與心血管疾病有關, FVII抗原和活性升高 ；
6.酒精：酒精能夠抑制血小板的功能；
7.年齡：許多凝血因子隨著年齡的增加而升高；
8.性別：女性出血時間更長；
9.血型：O型血的vWF和FVIII比非「O」型血活性低。
二、樣本影響因素：
樣本的質量最為重要，因此控制好樣本的採集程序非常必要；樣本採集的方法,抗凝劑的選擇(類型和用量),樣本的用量,樣本儲存復溶和穩定性都直接影響我們的檢測結果。
1.靜脈穿刺：
正確：CLSI 推薦採用含有抗凝劑的真空采血裝置,如果使用注射器,需要使用小容量的注射器(≤20 mL)，材質使用塑料或矽化的玻璃；根據采血量、病人的年齡、靜脈的大小決定合適規格的針頭 如果使用靜脈留置管採樣，首先吸取5mL血液潤洗管道，減少肝素的污染（靜脈留樣針）；
錯誤：止血帶壓迫時間延長導致組織液滲出和溶血，理想的情況應該是止血帶使用時間不超過1分鐘；使用注射器/針頭會增加溶血和凝血的風險，抽血不順利會影響結果;特別需要注意避免創傷引起溶血,小的針頭會引起血小板的破壞和溶血；
CLSI推薦的采血順序：
凝血樣本應該放在第二或第三管，順序如下：
- 血培養管
- 普通血清玻璃管
- 凝血樣本枸櫞酸鈉抗凝管
- 凝膠血清分離管/普通血清塑料管
- 肝素管
- EDTA血常規管
- 葡萄糖管
2.樣本管的混勻：
正確：血液進入試管後，輕輕的顛倒混勻3到4次；推薦枸櫞酸鈉濃度 105 to109 mmol/L, 3.13% to 3.2%；
錯誤：不要使用試管搖床,混勻次數用力過猛或次數過多，容易引起溶血和血小板激活，產生氣泡；其他濃度(3.8%)和其他抗凝劑(例如：草酸鈣，肝素，EDTA)
3.血液/抗凝劑比率：9：1
抗凝劑量：1.85*10-3*（100-HCT）*血量
標本量少於90%時，會影響APTT結果；
標本量少於80%時，會影響PT結果；
當充盈不足，血液/抗凝劑比例下降，導致結果假性延長，
當充盈過度，血液/抗凝劑比例升高，引起結果錯誤或標本凝固
4.抗凝劑濃度調整：
當壓積大於55%，需要調整抗凝劑比例；
對壓積低於20%的血液，暫時沒有推薦的調整比例；
5.離心要求:
正確：使用水平式轉子離心機,使用新鮮樣本,獲得乏血小板血漿(PLT < 10,000/mL)：常溫狀態下，離心力 1500 g 至少離心 15分鐘；PLT大於200,000/mL，PT/INR, APTT 和 TT不受影響;
錯誤：血小板濃度高會引起LA假陰性;血小板的存在是對肝素治療的監測產生干擾PF4 中和肝素導致APTT不延長;
6.運輸和儲存:
試管不閉蓋 = CO2丟失= pH升高 = PT 和 APTT延長;
溫度過高 = FV 和 FVIII 降解 = PT 和 APTT延長；
溫度過低 (2- 4oC) = 冷激活 FVII = PT 縮短，尤其是沒有矽化處理的枸櫞酸鈉試管；
檢測時間和保存溫度如下:
TT、PC、因子V、因子VIII等自血液樣本採集之時起，4小時內必須完成離心和檢測；如果不能在規定的時間內運輸到達目的地，必須離心分離血漿並且冰凍保存，-20℃2周以上,-70℃6月以上,不要使用無霜冰箱,當冰凍血漿可以在37℃快速復溶並立即檢測,樣本檢測前在4℃ 最多放2 小時。
三、試劑的影響因素：
試劑: 溶解——處理
1）試劑相關的問題:
需要嚴格按照說明書要求做：CCLS 指南推薦I級水用於凝血試驗，試劑要求使用雙蒸水；商業化的水，無需檢查電阻，微生物數量等；高pH會使凝固試驗時間延長，混濁的水會有污染或存在鈣離子。
常見水質分級：
I級水：用於配置試劑,要求干擾最小
II 級水：用於常規檢測方法
III級水：用於沖洗玻璃器皿
2）溶解程序：不正確的溶解比例或量,污染常常是誤差的來源；
移液管,加樣槍頭等
被污染的水（水裡含有防腐劑或微生物或抗生素等）
使用不幹凈的容器或攪拌棒
殘留的清潔液
3）溶解後的儲存:注意試劑和質控的有效期,在效期內使用,不用時閉蓋2-8°C保存。
四、分析儀器的影響因素:
分析儀器：狀態——機械——維護保養
1.機械方面:吸樣和分配,混勻,溫度,光路
吸樣和分配：當樣本和試劑量不準確不精密
1) 針或管路有氣泡
2) 針外壁髒
3) 堵針
4) 樣本或試劑的注射器單元故障
5) 針的未知錯誤
當出現以上情況,會發生重複性差,凝固時間延長,不凝固。
2.儀器故障：儀器故障或檢測程序錯誤
1) 混勻功能減弱
2) 孵育時間激活時間不正確
3) 溫度異常
4) 試劑飛濺污染
5) 電磁干擾
當出現以上情況會發生重複性差.結果不準確；
3.獲得準確結果,找到問題修理故障：
採用備用的儀器或方法確認，檢查測試程序-重新分析-手工分析或其他方法，另外每天執行維護保養,尤其是採用廠家推薦的清潔液，並每天執行清洗及質控檢測。
總結：
凝血檢測和其他血液檢查相比，從樣本採集到試劑樣本的製備，其好壞會很大程度地影響到檢測結果，而檢測誤差會導致誤診和錯誤的臨床判讀，可能對患者帶來極大的危險，因此我們需要在檢測時進行嚴格的質控管理，保證結果的可靠性。
參考文獻：
全國臨床檢驗操作規程（第4版）
來源：Sysmex學術二區