心室停搏，指的是心臟機械功能的停止，即心臟不能夠再有效舒縮，為全身提供血液供應。心室停搏，可以由快速性心律失常如室顫、無脈室速引起，也可以由緩慢性心律失常如間歇性三度房室傳導阻滯引起。室顫和無脈室速我們已經再熟悉不過，但間歇性三度房室傳導阻滯卻了解較少。它如一個幽靈，來無影去無蹤，卻能夠導致患者出現暈厥甚至死亡的嚴重臨床後果。
作者：何金山
單位：北京大學人民醫院
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今天我們藉助一個病例，透過心電圖來探尋間歇性三度房室傳導阻滯造成心室停搏的秘密。
81歲老年男性，既往有冠心病史，現在新診斷了膀胱癌，進行經尿道膀胱腫物切除術，採取的麻醉方式為全麻，手術進行得很順利，但是心臟卻出現了問題，在心電監測的過程中，發現了長達7秒的心臟停搏（圖1）。7秒的停搏後，患者自行恢復了竇律，血流動力學穩定，整個麻醉過程中，也沒有應用會減慢心率的藥物。
圖1 心電監測發現患者出現了7秒的停搏
術後患者返回監護室，心電監測顯示Bp 179/78 mmHg，HR 54 bpm，R 17次/分，SPO₂ 100%，心肺查體和神經系統查體也沒有發現明顯異常。再次回顧患者的病史，沒有活動耐量減低、胸痛、氣短、頭暈和暈厥等症狀。
那麼到底是什麼原因，導致了患者的停搏？我們又該如何處理呢？
很顯然，為了揭開心臟停搏背後的秘密，首先我們需要拿到患者標準的體表心電圖，在體表心電圖中，我們發現患者心率偏慢（54次/分），但為竇性心律，電軸左偏，RP間期輕度延長（220ms），V1導聯qR型，呈類RBBB形態（圖2）。
圖2 患者體表心電圖發現了一度房室傳導阻滯、電軸左偏和完全性右束支傳導阻滯等多種異常
看到心電圖上這麼多的異常，我們自然傾向於將患者心臟停搏歸因於心臟傳導系統的病變。再來梳理一下患者存在的心臟傳導系統的問題：竇緩，一度房室傳導阻滯，左前分支傳導阻滯和右束支傳導阻滯。
單純的文字羅列大家可能沒有太多的概念，那麼我們來看一張心臟傳導系統的示意圖（圖3），心臟電信號從心房傳遞到心室的過程中，會經過如下結構：房室結——希氏束——右束支、左束支（分成左前分支和左後分支）。
圖3 心臟傳導系統示意圖，可見房室之間傳導包涵了房室結、希氏束、左右束支等結構
而該患者，基礎心電圖已經存在了右束支和左前分支傳導阻滯，也就是希氏束以下的三個分支中有兩個存在病變。PR間期代表了心房到心室傳遞的總時間，其超過正常可由房室結的傳導延遲導致，也可由希浦系傳導延遲導致。
針對該患者，首先，在其右束支和左前分支存在病變的前提下，左後分支存在病變的可能性要比房室結更大，也就是右束支、左前分支和左後分支均存在異常，導致了房室傳導時間的延長；另外，我們注意到，患者PR間期為220 ms，僅輕度延長，而房室結的正常傳導時間為50-130 ms，希浦系的正常傳導時間為35-55 ms，可見相比希浦系，房室結的傳導時間具有更大的伸縮性，在其發生異常時，PR間期可延長的更多。而該患者PR間期的輕度延長，也支持其PR間期延長的病變，在希浦系，而不是房室結。
說了這麼多，總結起來就是造成患者心室停搏的原因為間歇性房室傳導阻滯，且阻滯位點在希氏束以下。
為什麼我們會如此關注患者的阻滯位點呢？因為阻滯位點在房室結時，可出現交界區的逸搏，還算穩定；但阻滯位點在希氏束以下時，只能出現室性逸搏，頻率慢且不穩定。該患者在長達7秒的時間內，沒有出現交界區逸搏，也沒有出現室性逸搏，足見希氏束以下阻滯的危險性。
而對於進一步的治療，希氏束以下阻滯伴間歇性三度房室傳導阻滯，需要植入雙腔起搏器，既改善心動過緩的症狀，更是為了預防心臟停搏導致死亡。
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