作者：杜永光
單位：河南大學淮河醫院檢驗科
如果您碰到這樣一份血常規結果，會怎麼處理呢？會是什麼病呢？
首先我們根據直觀的結果來分析：1.中度貧血。2.血小板明顯減低。3.儀器WNR散點圖提示外周血出現有核紅細胞，WDF散點圖有幼稚粒細胞。4.血小板直方圖異常。
處理方式：1.首先需要看一下血標本外觀是否有凝集，以排除標本因素。2.如果標本外觀正常，對於初診病人出現這樣的血常規結果，血塗片鏡檢是必須要做的。
鏡檢：發現大量的破碎紅細胞。血栓性血小板減少性紫癜？您想到了嗎？可能親人之間的生離死別就在您的一張血塗片中。
我們來看一下病人的病史：男，71歲。
主訴：突發意識紊亂4天。
現病史：4天前凌晨無明顯誘因突然出現意識紊亂，胡言亂語，行為異常，至當地醫院就診，完善相關檢查後發現血小板減少，心肌酶異常，低鉀血症，腦梗死。給予輸機采血小板等對症治療，效果不佳，，意識紊亂時輕時重，為求進一步治療急診送入我院。
既往史：否認「高血壓、糖尿病、冠心病」等慢性病，否認「肝炎、結核」史，否認外傷史、過敏史。
查體：T36.5℃，P83次/分，R21次/分，BP140/80mmHg，發育正常，意識不清，全身皮膚、黏膜黃染，雙上肢皮膚可見少量瘀斑，無肝掌、蜘蛛痣、皮疹，淺表淋巴結無腫大，其餘未見明顯異常。主管大夫也給出了血栓性血小板減少性紫癜的初步診斷。事不宜遲，我也及時聯繫了主管大夫，報告了血塗片結果，並詢問了病人入院後的情況，得知由於病人病情延誤時間過長，病情危重，家屬放棄了治療。
實驗室檢查：
生化項目：總膽紅素145.5umol/L、直接膽紅素23.9umol/L、間接膽紅素121.6umol/L、尿素6.83mmol/L、肌酐86umol/L、尿酸261umol/L、二氧化碳22.9mmol/L、乳酸脫氫酶1573U/L；
凝血功能：PT10.9S、APTT26.4S、FIB384mg/dl、TT15.9S、D二聚體920ng/ml、FDP4500ng/ml；
貧血三項：葉酸11.83ng/ml、維生素B12 476pg/ml、鐵蛋白1196ng/ml；
自免17項：抗SSA/Ro60KD抗體、抗Ro52KD抗體、抗Jo-1抗體陽性，其餘陰性；
後續相關的Coombs試驗、ADAMTS-13活性及抑制物檢查由於需聯繫第三方送檢加之家屬放棄治療，最終也未能檢查。不過，根據該病人典型的臨床症狀和已做檢查結果來看也支持TTP診斷。
個人感想：雖然病人入院後臨床大夫根據病人的病史、典型臨床症狀以及實驗室及時的輔助檢查使TTP的診斷基本明確。但是由於病人在當地耽誤時間過久加之年齡過大，病情危重，最終家屬放棄了搶救，自動出院。如果我們基層檢驗人員遵循血常規復檢規則，塗片鏡檢；如果看到了破碎紅細胞；如果知道破碎紅細胞和TTP的密切相關性，如果臨床醫生經驗豐富，要求塗片查找破碎紅細胞，如果病人能早來哪怕1天，可能就會有不同的結局。沒有如果，只能亡羊補牢，未為遲也。總結TTP相關知識和大家共同學習。
總結：
定義：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是指因先天性或獲得性血管性血友病因子（vWF）裂解蛋白酶ADAMTS-13活性缺乏導致的一類血栓性微血管病。
發病機制：由於TTP患者存在vWF裂解酶ADAMTS-13的活性缺乏，導致血漿中超大分子量vWF多聚體不能被有效降解，後者在高剪切力的作用下誘使血小板聚集進而導致微血管內富含血小板和vWF的血栓形成，全身微動脈和毛細血管均可受累。
臨床表現：具有典型的「五聯征」---發熱、微血管病性溶血性貧血（MAHA）、血小板減少、腎功能損害和神經系統異常。事實上，僅有約5%的TTP患者具備所有的「五聯征」，且出現「五聯征」時常常代表疾病已進入晚期或危重階段。因此並不利於患者的早期診斷。
分型：1.先天性TTP，由於ADAMTS-13基因突變導致酶活性降低或缺乏所致；2.獲得性TTP，由於體內產生了針對ADAMTS-13的自身抗體（抑制物）而導致該酶活性降低或缺乏。根據有無明確基礎疾病或誘發因素又分為原發性TTP和繼發性TTP。臨床上以原發性TTP最多見。
實驗室檢查：1.血小板減少：最為常見，常顯著降低，半數以上患者降至20×109/L以下；2.微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血，伴網織紅細胞增高；血清游離血紅蛋白和間接膽紅素升高，結合珠蛋白下降，乳酸脫氫酶明顯升高。外周血塗片觀察到破碎紅細胞。原因是TTP形成的微血栓不完全堵塞微血管，造成紅細胞在通過時受損形成破碎紅細胞；3.凝血檢查：APTT、PT及FIB檢測多正常，偶有纖維蛋白降解產物輕度增高。4.血漿ADAMTS-13活性常<10%,或者同時檢出ADAMTS-13抑制物。
診斷：由於TTP起病急驟，病情兇險，死亡率高，如能早期診斷並儘早給予血漿置換治療，可以顯著改善患者的預後。因此，目前TTP的診斷強調只要患者具有MAHA和血小板減少，且無其他病因可以解釋，就應該高度懷疑TTP可能，並儘早開始血漿置換在內的治療。對於疑診的TTP患者應儘早行外周血塗片檢查，發現破碎紅細胞>1%是確定MAHA最直接和最重要的證據。確診TTP需行ADAMTS-13活性及相應抑制物的測定。然而ADAMTS-13活性及抑制物檢查目前來說在第三方檢測機構開展較多，而大部分醫院並未開展此項目，因此檢查結果並不能及早獲得，對於臨床高度懷疑TTP的患者不應等結果回報，而應儘早開始血漿置換及免疫抑制治療。
鑑別診斷：
1.臨床表現血小板減少和/或貧血（溶血性貧血）的其他疾病，比如Evans綜合徵、PNH、MA、MDS等。外周血塗片發現破碎紅細胞及Coombs試驗有助於鑑別。
2.可產生破碎紅細胞的其他類型的血管內溶血：常見的DIC。凝血功能檢查有助於鑑別。
3.溶血尿毒綜合徵（HUS）：其和TTP是兩種代表性的血栓性微血管病類型，由於二者具有相似的臨床表現（MAHA、血小板減少、急性腎損傷）。因此以前部分觀點認為這是血栓性微血管病的兩種不同的臨床表現形式，但隨著研究的進展，現在的觀點更趨向於二者為兩類疾病。典型的HUS主要為產生志賀毒素的大腸埃希菌感染所致，多發生於兒童，常有腹瀉史；非典型HUS的主要發病機制為補體旁路途徑過度活化所致，多以腎臟損害最突出，血小板減少程度較輕。因此可以依據患者臨床表現、微生物、補體功能、ADAMTS-13等相關檢測來鑑別。
治療：血漿置換應儘早進行，可以顯著降低死亡率。雖然TTP患者有嚴重的血小板減少，但是應避免血小板的輸注，除非出現危及生命的嚴重出血時才考慮使用，因為輸注血小板可能加劇TTP的病理生理學進展，造成更為嚴重的後果。
參考文獻：
1.血液病診斷及療效標準第4版[M]. 科學出版社 , 沈悌, 2018
2.阮長耿,余自強.2012版血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識解讀[J].臨床血液學雜誌,2013,26(02):145-146.