作者：宋景春

單位：武漢火神山醫院重症醫學科

新型冠狀病毒感染肺炎是指2019新型冠狀病毒感染導致的肺炎。2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫院陸續發現了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現已證實是2019新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。2020年2月8日，我國將該病 暫統一命名為「新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）。2月11日國際病毒分類委員會聲明，將新型冠狀病毒命名為嚴重急性呼吸綜合徵冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。2020年2月11日，世界衛生組織總幹事譚德塞在瑞士日內瓦宣布，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為「2019新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。

一、COVID-19的傳染性強，危重症患者死亡率高

COVID-19具有傳染性強、危重症死亡率高的臨床特點。其原因主要與新冠病毒本身的生物學特性有關。中國科學院上海巴斯德研究所和武漢病毒研究所均發現，新型冠狀病毒和SARS病毒都是通過利用S蛋白結合人體細胞表面的ACE2蛋白進入細胞的，但二者的S蛋白同源性只有76.47%。新型冠狀病毒的S蛋白三聚體結構更容易與細胞表面的ACE2蛋白結合，導致新型冠狀病毒S蛋白與ACE2的親和力是SARS病毒S蛋白與ACE2之間親和力10-20倍。這就是造成新冠病毒傳染性很強的主要原因。近期中國國家疾控中心等研究機構聯合發表的近9000例COVID-19確診病例和疑似病例數據顯示，新冠肺炎的基本傳染數R0則高達3.77，要明顯高於SARS病毒。

ACE2作為新冠病毒的主要靶點，主要分布於心臟、腎臟、睪丸、肺、大腦和消化道。ACE2在肺組織中主要分布於Ⅱ型肺泡細胞，也少量分布於I型肺泡細胞、氣道上皮細胞、成纖維細胞、內皮細胞和巨噬細胞。因此，COVID-19可出現肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高，部分危重者可見肌鈣蛋白增高，肺部影像學可見小斑片影及間質改變（見新冠肺炎診療方案試行第七版），這也說明COVID-19的主要受累器官與ACE2分布具有相關性。卞修武院士針對新冠肺炎死亡患者的病理結果分析也證實支氣管黏膜上皮細胞和II型肺泡上皮細胞存在冠狀病毒顆粒，心肌細胞存在變性壞死。此外，脾臟明顯縮小可以解釋淋巴細胞計數明顯減少的現象。《柳葉刀》21日在線發表了由華中科技大學同濟醫學院協和醫院、金銀潭醫院等重症醫學團隊發表的單中心回顧性觀察研究，數據顯示，在ICU住院的SARS-CoV-2肺炎重症患者28天的死亡率高達61.5％。中國國家疾控中心發表的近9000例COVID-19回顧分析顯示，老年重症男性死亡率明顯升高。

二、COVID-19診斷主要依賴冠狀病毒核酸檢測

核酸檢測就是通過檢測螢光信號的累積來確定樣本中是否有病毒核酸，目前是病毒感染檢測的最主要方法。核酸檢測結果的準確與否，不僅與試劑盒自身的檢測準確性有關，也跟檢測樣本採集的時機和檢測樣本的類型密切相關。首先，採樣時機很重要，通常採集呼吸道樣本前要求病人別喝水、別吃飯。其次，同一病人同一時間採集的不同樣本，檢測結果差別也會很大。通常肺部灌洗液和痰液中的病毒核酸量高於鼻、咽等呼吸道拭子,而呼吸道拭子中的病毒核酸量會遠遠高於血液。新型冠狀病毒傳染病診療指南要求雙靶標核酸檢測陽性方可確診。如果僅單靶標核酸檢測陽性，病人雖不能確定為感染陽性，但也不能排除被感染。核酸陰性結果也不能排除新型冠狀病毒感染，需要排除可能產生假陰性的因素。實際工作中已經出現了兩次核酸陰性，其後再次轉陽的現象。因此，也有臨床工作者建議將出院標準修改成三次核酸陰性且每次間隔24h以上。在第七版標準仍規定兩次核酸陰性的情況下，也可以參考新冠病毒特異性抗體IgM 和IgG是否陽性來綜合評判。

三、COVID-19凝血系統的影響

COVID-19 輕型患者的凝血系統紊亂缺乏特徵性表現，例如既可凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）縮短，也可表現為PT和APTT延長，血小板可正常、增多或減少，D二聚體則多數表現為輕度升高。同時，COVID-19患者的凝血狀態還受到基礎病的影響，筆者在臨床中也碰到老年新冠病毒感染肺炎患者因高凝狀態並發深靜脈血栓的案例。中南醫院發表在JAMA上的論文對138例COVID-19患者進行回顧性分析。文中對5名死亡患者與28名存活患者的白細胞，中性粒細胞計數，淋巴細胞計數，D-二聚體，血尿素氮以及血肌酐進行比較，發現死亡患者淋巴細胞計數下降嚴重，同時出現D二聚體增高，晚期出現肌酐升高。由此作者推斷，病毒入侵引起的細胞因子風暴、持續的炎症反應激活凝血、病毒和缺氧導致急性腎損傷三種途徑可能是引發死亡的協同因素。新冠病毒感染引起器官損傷總體可歸屬於病毒引起的膿毒症，因此，危重症更會表現出明顯的凝血障礙。唐寧教授針對COVID-19患者的凝血改變進行分析，發現死亡患者71%達到DIC診斷標準。這就需要臨床上針對凝血紊亂要及時評估，儘早干預，避免DIC的發生。

註：本文來源於《臨床實驗室》2020年第3期「新冠病毒實驗室診斷」專刊