病例簡介

患者，女，29歲。職業：個體戶；2019-5-17入院。

主訴：咳嗽伴痰血半月余，胸痛8天。

現病史

2019年5月1日患者無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，少許白粘痰，偶有痰中帶血，無低熱盜汗、無納差乏力，無胸悶胸痛、無氣促等，自服止咳藥物後無好轉。5月5日至當地醫院就診，查胸部CT提示肺瀰漫性病變，予抗感染化痰等治療。5月9日出現右側胸痛，伴活動後氣促，咳嗽咳痰及痰中帶血無加重，無發熱，當地醫院複查胸部CT提示右側氣胸，壓縮60%，雙肺瀰漫性囊性病變；予胸腔閉式引流後，氣促改善不明顯。5月13日來我院急診，查血常規：RBC 4.85*10^12/L，Hb 144g/L，WBC 11.28*10^12/L，CRP：21.9mg/L；胸部正位片：氣胸引流術後改變，雙肺炎症機會大，右側少量胸腔積液；現為進一步診治收入我科。

病程中精神可，胃納夜眠可，二便如常，體重無明顯變化。

既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等疾病史，否認傳染病史，否認過敏史，否認手術外傷史，否認過敏史。預防接種隨社會。

個人史：生長於原籍，否認抽煙、喝酒等不良嗜好，否認疫區駐留史，否認毒物、放射性物質接觸史。

婚育史：已婚，已育1女，配偶及女兒體健。

家族史：否認家族遺傳病史，否認家族腫瘤病史。

體格檢查

T：36.0 ℃　P：98 次/分 R：20 次/分 BP：124 / 87mmHg

SpO2 95%（未吸氧）神清，靜息時氣平，自主體位，查體合作。全身皮膚未見皮疹，全身淺表淋巴結未及腫大。胸廓無畸形，右上肺叩診鼓音，左肺叩診清音；右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未及明顯乾濕囉音，心率98bpm，律齊，腹部隆軟，可見紫紋；肝脾肋下未及，四肢脊柱無畸形，雙下肢無浮腫。

輔助檢查

血常規：RBC 4.85*10^12/L，Hb 144g/L，WBC 11.28*10^12/L

炎症指標：CRP 21.9mg/L，PCT 0.09ng/mL

生化：TB 23.9μmol/L，ALT/AST 47/46U/L，SCr 64μmol/L，電解質正常。

出凝血：PT11.8s，APTT29.9s，INR 1.08，D二聚體0.97mg/L

心臟標誌物：cTnT 0.008ng/ml，pro-BNP 13.4pg/mL

微生物：呼吸道九聯檢、支原體抗體、隱球菌莢膜抗原、G試驗（-）

自身抗體：抗核抗體 1：100，其餘陰性

血氣分析：PH7.4，PCO2 46mmHg，PO2 74mmHg，SO2 95%(未吸氧)

腫瘤指標：CEA、CA125、CA199、SCC、NSE、CYFRA211等均正常。

胸部影像學檢查

2019-5-13我院胸片

2019-5-14我院胸部CT平掃

初步診斷

1.氣胸

2.雙肺瀰漫性病變

3.肺部感染

肺部瀰漫性囊泡樣病變，如何鑑別？

患者青年女性，因「咳嗽、咳痰、咯血半月余，胸痛8天」入院，急性起病，逐漸加重，胸部CT提示右側氣胸，雙肺相對瀰漫分布的氣囊與結節，沿氣管血管束分布，右下肺實變。肺部瀰漫性囊泡樣疾病，需要考慮肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、BHD綜合徵、肺朗格漢斯組織細胞增生症（PLCH）、淋巴細胞性間質性肺炎（LIP）、感染性疾病如耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）等疾病。LAM一般常見於育齡期女性，影像學以瀰漫均勻分布的薄壁囊泡為主要表現，此例患者為年輕女性，肺部多發囊泡，需要考慮LAM，但囊泡不是薄壁，分布不均勻，形狀不規則，不符合LAM的典型表現。PLCH一般多見於吸煙患者，影像學以奇形怪狀的沿支氣管血管束分布的囊泡樣改變為特點，吸煙患者一般以上葉及中葉病變為主，不累及肋膈角，多系統病變患者可以累及肋膈角，本例需考慮PLCH可能。BHD綜合徵肺部表現為多發薄壁囊腫，形狀不規則，多於基底部、外周、沿縱隔分布，其他系統表現可合併皮疹、腎腫瘤等，可有家族史，本例患者無BHD家族史，需進一步排查其他器官有無病變。LIP常有肺部多發囊泡改變，一般合併自身免疫性疾病，該患者需進一步完善自身抗體等風濕免疫相關指標，協助診斷。此外，還需考慮PCP、金葡菌感染等感染性疾病。PCP多見於免疫抑制宿主，可以有多發性肺氣囊的表現，該患者無發熱，無免疫抑制病史，目前考慮可能性不大。

初始治療

1、抗感染：頭孢美唑2g bid ivgtt；

2、繼續留置胸腔閉式引流；

3、補液，維持水電解質平衡等支持治療。

入院後輔助檢查

2019-05-15實驗室檢查：

血常規：RBC 4.02*10^12/L，Hb 117g/L，WBC 6.52*10^9/L

肝功能：TB 8.9μmol/L，ALT/AST 28/33U/L

腎功能：SCr 57μmol/L

炎症標記物：CRP 74.4mg/L （）PCT 0.07ng/mL

D-二聚體：0.98mg/L （）

自身抗體：ANA 1:100 （） ，其餘正常

5-16胸片

5-17胸部LDCT

補充病史

2015-2：口乾、多飲、多尿；

2015-5：停經，曾服用黃體酮治療，月經可來，現自行停用；

2015-7：當地查頭顱MRI，診斷為腦垂體柄腫瘤、中樞性尿崩症；

2015-10：上海某醫院行γ刀治療，術後症狀未緩解，予去氨加壓素口服，尿量明顯減少，口乾症狀明顯改善；

後每半年定期隨訪垂體病變無明顯變化，未監測激素水平變化，現每日去氨加壓素共0.25mg（0.05mg/次，在6、10、15、18及21時分次服用）口服。

進一步輔助檢查

2019-05-19實驗室檢查：

血常規：RBC 4.36*10^12/L，Hb 129g/L，WBC 6.98*10^9/L

尿、糞常規：正常

肝功能：TB 9.1μmol/L，ALT/AST 37/40U（）/L

腎功能：SCr 53μmol/L

電解質：Na 142mmol/L，K 4.3mmol/L，Cl 104mmol/L，Ca 2.32mmol/L，P 1.78mmol/L，Mg 0.82mmol/L

炎症標記物：CRP 23.7mg/L （），PCT：0.10ng/mL

D-二聚體：2.09mg/L （）

心臟標誌物：cTnT <0.003ng/ml，pro-BNP 5.1pg/mL

呼吸道九聯檢、支原體抗體、隱球菌莢膜抗原、G試驗、HIV（-）

LDH 257U/L （）

免疫球蛋白：IgG 7.53g/L，IgA 1.08g/L，IgM 1.02g/L，IgE <10g/L，IgG4 0.35g/L

補體：C3 1.61g/L（） ，C4 0.36g/L，總補體 63.7IU/mL

α1-抗胰蛋白酶：1.54g/L

靜脈血糖：5.2mmol/L，HbA1c 5.5%

血脂：TG 2.02mmol/L （） ，HDL 0.49mmol/L（），Lp(a) 667mg/L （）

ACTH：28.9pg/ml（8時），9.1pg/ml（16時），14.1pg/ml（0時）

皮質醇：78.0nmol/L（8時），38.7nmol/L（）（16時），18.5nmol/L（）（0時）

甲狀腺功能：T3 1.6nmol/L，T4 66.5nmol/L，FT3 4.0pmol/L，FT4 9.4pmol/L（），TSH 4.850uIU/mL （） ，TG 259ng/mL （） ，TGAb <10.0IU/mL，TPOAb <9.0IU/mL，TRAb <0.8IU/L

性激素：LH <0.3mIU/ml，FSH 1.7mIU/ml，PRL 1104.0mIU/L （） ，E2 <18.4pmol/L

2019-5-20輔助檢查：

甲狀腺、腹部及婦科B超：甲狀腺雙側葉實質占位——考慮良性病變；子宮偏小，其餘正常

心超：正常，LVEF 71%，肺動脈壓力 30mmHg

垂體平掃+增強MRI：垂體柄結節樣強化灶，部分空蝶鞍

骨掃描：全身骨骼平面顯像未見明顯異常

2019-5-21胸片：

更正診斷

1.右側氣胸

2.雙肺瀰漫性病變

3.肺部感染

4.垂體腫瘤

5.中樞性尿崩症

6.肥胖症

7.停經

治療方案調整

1、抗感染：頭孢唑肟3g bid ivgtt（5-17下午起）；

2、激素替代治療：氫化可的松100mg q12h（5-20下午起），100mg q8h（5-22上午起），繼續目前去氨加壓素口服治療方案；

3、對症支持治療：營養支持、霧化吸入、抗凝、護胃、維持水電解質平衡

4、因氣胸胸腔閉式引流療效不佳，2019-05-22全麻下行胸腔鏡下右側大泡切除術

病理

（右肺大泡）參考免疫組化結果，符合朗格漢斯組織細胞增生症。

免疫組化：S-100（部分+），CD1a（+），Langerin（+），CD68{KP1}（少量+），Ki-67（50%陽性），CK7（上皮+），TTF-1（上皮+），CD15（散在+），HLA-DR（部分+），PLAP（-），CD45RO（部分+），Lysozyme（個別+），B-raf V600E（-），LCA（+）。

基因檢測：B-raf基因第15外顯子未檢測到突變。

最終診斷

朗格漢斯組織細胞增生症（肺、垂體）

病情變化

2019-05-23凌晨1時，患者出現畏寒、高熱、頭痛、噁心、胸悶、心悸等不適；查體見胸腔置管通暢，體溫39.2攝氏度，SpO2 93%（4L/min），血壓 143/95mmHg，心率123次/分，呼吸26次/分，雙肺呼吸音弱，未聞及乾濕囉音。

2019-05-23床旁胸片：

實驗室檢查：

檢查日期：2019-05-23

血常規：RBC 5.06*10^12/L，Hb 147g/L，WBC 19.59*10^9/L （）

肝功能：TB 11.7μmol/L，ALT/AST 53/40U/L （）

腎功能：SCr 58μmol/L

CRP：42.2mg/L （）

D-二聚體：2.18mg/L （）

乳酸：4.05mmol/L （）

心臟標誌物：cTnT 0.007ng/ml，pro-BNP 215.2pg/mL （）

血氣分析（鼻導管4L/min）：pH 7.37，PaCO2 50mmHg （） ，PaO2 55mmHg（），BE 3.6

BG：10.9mmol/L （）

促腎上腺皮質激素：9.3pg/ml

皮質醇：695nmol/L（）

甲狀腺功能：FT3 2.6pmol/L （），FT4 9.5pmol/L（），TSH 1.490uIU/mL （）

治療方案再調整

1、抗感染治療方案：美羅培南1g ivgtt q8h+莫西沙星0.4g ivgtt qd（5-23至5-31）

2、激素替代治療方案：遵內分泌科會診意見，氫化可的松100mg ivgtt q8h（5-23凌晨起），q12h（5-26至5-31），醋酸可的松片 25mg po bid（6-1起），優甲樂 25ug po qd（5-28起），去氨加壓素維持術前劑量

3、對症支持治療：營養支持、霧化吸入、抗凝、護胃、維持水電解質平衡

轉歸及後續治療

1、治療後患者體溫平，複查CT提示氣胸吸收，2019-05-26拔除胸腔閉式引流管，2019-06-06出院；

2、出院後至外院血液科繼續診治，目前已完成6周期阿糖胞苷單藥化療；

3、目前有活動耐量受限（一次爬2層樓），無其他不適主訴，未再出現氣胸，去氨加壓素現減量至0.1mg/日，尿量約5000ml/日。

2019-05-31胸部CT：

專家點評

金美玲教授

本病例的鑑別診斷主要強調的是瀰漫性囊泡樣改變的鑑別，要關注各類囊泡樣疾病的特點。LAM的囊泡一般為瀰漫均勻的薄壁囊泡，與本例不同，但因患者為育齡期女性，因此要考慮與LAM鑑別，同時要關注全身其他系統的問題。LIP也是較常見的有囊泡改變的疾病，但是特彆強調，LIP多發生於自身免疫系統疾病患者，特別是年輕女性要注意排查風濕免疫指標，比如乾燥綜合徵相關的指標檢測及病史的詢問。BHD等其他一些疾病也要考慮到。

鑑別診斷要強調全身特徵，本例患者肥胖、尿崩症、垂體腫瘤等，對鑑別診斷有很大意義。瀰漫性囊泡病變的鑑別，不要動不動強調病理。LAM無病理也可以診斷，這個病人肺部有奇形怪狀的氣囊，合併垂體腫瘤，已經高度提示LCH，因為正好巧合氣胸需要外科手術治療，因此行胸腔鏡活檢明確了病理診斷。病理固然重要，但仔細的問病史和查體更重要。

張新主任醫師

本次PCCM病例討論學員準備充分，討論合理，希望下次可以更完美。

鑑別診斷不一定要羅列很多，鑑別的要點一定要準確，要抓住疾病特點，比如LAM要強調薄壁、瀰漫，而BHD是綜合徵，一定會合併皮膚、腎臟等其他系統的病變。關於病理活檢，囊性病變一般不輕易做肺穿刺，因為引起氣胸的風險非常大，而且本例患者本來就合併氣胸。但因為氣胸引流效果不佳，考慮手術治療，則可以同時進行活檢。本例患者除了肺部病變，還有垂體受累，因此在病理診斷之外，已強烈提示LCH的診斷。

提醒一下年輕醫生，少見病不能僅僅依據影像學特徵來鑑別，要抓住哪些改變是有特徵性的，有鑑別診斷價值的。如果多個環節的線索共同指向同一疾病，則可高度懷疑。本例患者的影像學表現其實不是很典型。囊性病變，隨著不同病程，可以有磨玻璃影、實變、結節等不同表現，有一定的演化過程，可以幫助我們更好地理解影像學的表現。

王葆青教授

鑑別診斷主要是LCH和LAM的鑑別，確診均需要病理。那怎麼選擇活檢的方式和部位？LCH可以局限於肺部，也可以累及其他部位，因此一開始的病史詢問其實是缺陷的。患者肥胖，腹部有紫紋，要注意是否有合併垂體的病變。此外還要關注是否有皮膚病變。如有皮膚病變，則可以進行皮膚活檢。如垂體有病變，也可進行垂體的活檢，但本例患者已行γ刀治療，故不能選取。如有骨病變，也可進行骨活檢。本例患者氣胸治療效果不佳，有外科手術指征，因此可以在處理氣胸的同時進行活檢。

顧宇彤教授

臨床分析時抓住囊泡樣病變的主線的同時，不要忽略細節。患者最初的CT提示右下肺實變，抗感染治療後有吸收，後來抗感染治療方案的調整依據是什麼，應該再討論一下。

放射科張興偉副主任醫師

本例患者的胸部CT主要表現為兩肺相對瀰漫分布的怪異的氣囊和結節，氣囊為薄壁，以中上肺分布為主，沿支氣管血管束分布，符合LCH細胞沿支氣管分布的特點，並且有可能會引起支氣管阻塞，類似活瓣樣的作用，因此囊腔的形狀怪異。胸腔鏡術後的CT表現，可能是局部阻塞牽拉引起皰的加重，也可能是胸膜粘連後局限性的氣胸的表現。

病理科盧韶華主任醫師

在本例患者肺大泡切除的HE染色標本中，可以在低倍鏡下見到大泡、實性改變及出血，實性部分基本為實變，圍繞支氣管生長，在支氣管周圍可見成片實性生長的細胞巢，為病變細胞。高倍鏡下可見成片的嗜酸性粒細胞及胞漿呈淡伊紅色且核異型性不大的組織樣細胞，細胞核可見咖啡豆樣核溝。LCH與LAM不同，這些病變細胞與支氣管壁伴隨，而不是在囊腔周圍分布。LCH也稱嗜酸性肉芽腫，常伴大量嗜酸粒細胞浸潤。結合本例患者影像學表現及病理特點，首先考慮為LCH。進一步行免疫組化，提示S-100（部分+），CD1a（+），Langerin（+），這是診斷LCH必備的3個指標。LCH還往往有B-raf V600E突變，但本例患者為陰性。因此，本例患者診斷為LCH明確。

何禮賢教授

LCH是少見病，我曾經見過一例，反覆氣胸伴尿崩症，當時雖然沒有病理依據，但仍按照LCH來診斷。LCH因為比較少見，常常會想不到，因此看到瀰漫性囊性疾病，要考慮到LCH。PCP主要是見於免疫抑制宿主，可以發生多發性肺氣囊，一般兩上肺為主。另外也要考慮到肺腺樣囊性癌等疾病。關於LCH的預後，與是否多器官受累，有無吸煙史等很多因素都相關。本例患者已合併垂體病變，已經不是局限性病變，預後會受到影響。據報道，部分病例不治療可以自行恢復，部分患者應用激素會有一定療效。但對於這例病人，需要進一步的觀察今後的情況。發生呼吸衰竭的病人還可以考慮肺移植，但需要注意移植後仍有復發的可能。這例患者目前還沒有到肺移植的程度。此外，還有個別報道提出可應用造血幹細胞移植治療LCH。

宋元林教授

這次病例討論選擇的病例很好，各位學員總結資料較全，分析思路清晰，各位專家點評精彩到位。有時候對於疾病的診斷，首先考慮像什麼，不像什麼。可以通過以下三種方法：1）確認與排除相結合：比如免疫抑制宿主肺部瀰漫性磨玻璃影合併圓形氣囊，需要考慮PCP，本病例不符合上述特點，可基本排除；LAM一般為薄壁瀰漫氣囊，本例不太像，而PLCH和BHD很像；2）影像與病理相結合：LCH為組織細胞增生引起，推測囊壁為不規則，形狀怪異，而不會表現為與LAM、PCP一樣的薄壁充氣的圓形氣囊，因此可以結合疾病的病理特點來推測影像學表現；3）局部與整體相結合：比如LCH可以累及肺、皮膚、垂體等多種器官，如果患者有多系統受累，就需要重點考慮全身性疾病。而腫瘤性疾病，一般少有累及多系統，因此可以排除。另外，本例患者後續的病情加重，首先考慮感染，但感染本身也會引起垂體危象、甲狀腺危象等情況，因此需要抗感染的同時補充相應的內分泌激素。

作者介紹

朱亦淳

復旦大學附屬中山醫院呼吸與危重醫學科住院醫師，PCCM專科培訓學員（第三年）

本文完

編輯：《呼吸界》Jerry

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