近日，上海市浦東新區應急管理局公布《上海井園市政工程有限公司4.1坍塌死亡事故調查報告》。
報告顯示：2024年4月1日20時05分左右，在浦東新區惠南鎮大川公路拱極路口污水管搶修工程工地，發生一起坍塌事故，造成一人死亡。
該事故調查報告全文如下——
上海井園市政工程有限公司「4.1」 坍塌死亡事故調查報告
一、基本情況
（一）污水管搶修工程承發包情況
2024年3月8日起，上海南匯排水有限公司連續接到城運平台（區生態環境局供排水中心）關於惠南鎮民樂大居污水排放不暢的熱線工單，南匯排水公司經現場管道檢測後，研究決定將堵塞管道平移置換。上海井園市政工程有限公司承接了南匯排水公司污水管搶修工程，雙方簽訂了《2024年南匯排水公司污水總管道零星維修-大川公路拱極路口污水管搶修合同》和《安全管理協議》，合同金額約24.95萬元，施工期限2024年3月18日-2024年4月30日。
（二）相關單位情況
1.井園市政公司，成立於2006年11月21日，統一社會信用代碼：91310115795662306R，法定代表人：張某光，企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：上海浦東新區南匯新城鎮蘆潮港路1728號524室。
2.南匯排水公司，成立於1996年01月22日，統一社會信用代碼：913101156304848042，法定代表人：富某軍，企業類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)；住所：上海市浦東新區惠南鎮滬南公路9800號409室。
（三）事故相關人員情況
1.倪某，男，40歲，井園市政公司污水管搶修工程負責人，全面負責搶修工程施工管理。
2.任某根，男，57歲，井園市政公司污水管搶修工程現場負責人，負責施工組織管理。
3.朱某國，男，66歲，井園市政公司污水管搶修工程施工人員。
4.曹某，男，42歲，南匯排水公司工程科科長，負責污水搶修工程施工管理。
5.俞某瓊，男，40歲，南匯排水公司工程科副科長，負責施工項目的質量、進度和現場安全等管理工作。
6.張某鈞，男，50歲，南匯排水公司安全科安全員，負責污水管搶修工程現場安全巡查等安全管理工作。
二、事故發生及救援經過
2024年4月1日7時30分左右，任某根帶領朱某國、蔡某來、潘某寶、朱某華、曾某成等到達大川公路拱極路口進行施工。15時30分左右，任某根等人完成了路面放線、混泥土破土、切割等工作。16時左右，任某根指揮挖掘機沿大川公路由南向北開挖地面溝槽，先後完成了第一段管線溝槽開挖、排管及黃沙回填工作。19時左右，開始開挖第二段管線溝槽，19時40分左右，溝槽開挖完成後，任某根安排施工人員將第二段管道下放至溝槽內，並安排蔡某來和朱某國下至溝槽內矯正管道位置，蔡某來站在第二根管道與第一根管道連接處，朱某國站在第二根管道北側，20時05分左右，朱某國東側溝槽壁泥土坍塌將其埋壓，任某根見狀後，立刻撥打了「120」、「110」和「119」等應急救援電話。「119」等救援部門到場後，將朱某國從泥土中救出，並將其送往上海市浦東醫院救治，經救治無效，朱某國於當日22時30分死亡。
三、現場勘查鑑定情況及調查情況
（一）事故現場勘查及調查情況
1.事故現場位於大川公路拱極路口東南側，事發溝槽南北向開挖（共兩段），南側溝槽已完成管線鋪設和回填，北側溝槽已完成開挖，溝槽東側地面上堆放著挖出的泥土和待回填的黃沙，西側路面設置了現場圍欄，北側溝槽頂端地面上停放著一輛挖掘機（圖一）。
圖一 現場施工圖
2.施工開挖溝槽總長約20米，寬約1.5米，深度約3.2米，溝槽側壁沒有做支撐圍檁，北側溝槽中部有一用於鋪設電纜的混凝土平台（圖二），距溝槽底部約2米，事發時，朱某國位於混凝土平台下方對接管道。溝槽東側有明顯的土方坍塌，其中東側電纜管線混凝土平台處有較大面積坍塌土方（朱某國被埋處），已基本將電纜管線平台下方掩埋，塌方後溝槽深約3米（圖三）。
圖二 電纜管線平台
圖三 塌方位置（朱某國被埋）
（二）安全管理情況
1.井園市政公司提供了《企業規章制度與操作規程》、員工三級安全教育記錄卡，制定了污水管搶修施工方案，要求根據現場實際情況採取圍檁等維護措施，但方案中未能明確圍檁作業的具體方式、施工要求和注意事項，沒有按照規定對從業人員進行專門的安全教育培訓和安全技術交底。井園市政公司溝槽開挖沒有按照規定採取圍檁等防護措施，作業現場也沒有專門的安全管理人員，未能及時制止施工人員進入不符合安全規範要求的溝槽內作業的行為。
2.南匯排水公司制定了安全管理體系，明確工程科為該搶修項目主管部門，全面負責工程施工管理，安全科協助工程科做好搶修施工安全管理工作。南匯排水公司提供了《企業安全管理制度》、《安全操作規程》，動土作業安全管理制度明確：挖掘坑、槽、井、溝等作業要視土壤性質、濕度和深度設置安全邊坡或固臂支架，對邊坡或固臂支架應隨時檢查，出現異常危險徵兆，應當立即停止作業，並採取措施。南匯排水公司提供搶修項目協調會會議記錄，明確因施工點位位於非機動車道且地下有16號線地鐵無法落實放坡和固壁支撐（打鋼板）處理等，要求施工單位採用圍檁的防護措施，在溝槽兩側加裝護板支護，並在護板中間橫向加固支撐，南匯排水公司工程科、安全科、井園市政公司相關人員參會。南匯排水公司向井園市政公司發放了工程安全施工告知書，由施工單位工程負責人倪某簽收；南匯排水公司安全科組織施工人員進行了安全教育培訓，對項目主要負責人倪某等管理人員進行了工程安全技術總交底，要求進入溝槽前，必須檢查土壁穩定性，確認安全方可進入作業；南匯排水公司提供了日常檢查安全記錄，公司安全科派員對開挖土方安全情況、基坑作業情況、安全標誌設置等進行檢查，檢查過程中要求施工單位做好基坑圍檁措施。但南匯排水公司工程科、安全科對存在較大危險性的溝槽開挖和排管作業施工過程監督管理不力，對於井園市政公司溝槽圍檁防護措施落實情況沒有進行重點檢查，未能有效督促井園市政公司嚴格執行施工交底和協調會的要求落實溝槽圍檁等安全防護措施。
（三）司法鑑定情況
復旦大學上海醫學院司法鑑定中心的鑑定意見為：朱某國死因符合壓砸至胸部閉合性損傷。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）傷亡人員情況
朱某國，男，66歲，上海人，上海井園市政工程有限公司污水管搶修工程施工人員。
（二）事故直接經濟損失
事故直接經濟損失約人民幣195萬元。
五、事故發生原因和事故性質
（一）事故發生的原因
1.直接原因
現場開挖的溝槽未按規範要求採用圍檁支撐等措施進行維護，溝槽壁發生坍塌將在溝槽內作業的朱某國埋壓，造成事故。
2.間接原因
（1）井園市政公司未在方案中明確圍檁作業的具體方式、施工要求和注意事項，未按照規定要求向從業人員進行專門的安全教育培訓和安全技術交底；施工組織不力，溝槽開挖未按照施工協調會的要求採取圍檁等防護措施；作業現場安全管理缺失，未能及時制止施工人員進入不符合安全規範要求的溝槽內作業的行為。
（2）南匯排水公司對存在較大危險性的溝槽開挖和排管作業施工過程監督管理不力，對於井園市政公司溝槽圍檁防護等管控措施落實情況沒有進行重點檢查，未能有效督促井園市政公司嚴格執行施工交底和協調會的要求落實溝槽圍檁等安全防護措施。
（二）事故性質分析
調查組認定，「4.1」坍塌死亡事故是一起一般等級的生產安全責任事故。
六、事故責任的認定和處理建議
（一）對事故責任人員的責任認定和處理建議
1.任某根，井園市政公司污水管搶修工程現場負責人。未能組織人員按照規範要求落實溝槽圍檁等安全防護措施，對事故的發生負有責任，涉嫌重大事故責任罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。
2.倪某，井園市政公司污水管搶修工程負責人，未依法認真履行安全管理職責，未按照規範要求組織施工人員進行專門的安全教育培訓和安全技術交底；未能督促施工人員嚴格按照規範要求開挖溝槽並落實圍檁等防護措施；施工現場安全管理不力，未能及時制止施工人員進入不符合安全規範要求的溝槽內作業的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第二項、第五項和第六項的規定，對事故的發生負有管理責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。
3.曹某，南匯排水公司工程科科長，作為污水管搶修工程公司主管部門負責人，未認真履行安全管理責任，對存在較大危險性的溝槽開挖和排管作業施工過程監管不力，未組織人員對施工現場溝槽圍檁防護等管控措施落實情況進行重點檢查，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五項的規定，對事故的發生負有管理責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。
4.俞某瓊，南匯排水公司工程科副科長，對作業現場安全監管不力，未能對溝槽圍檁支撐等維護情況進行重點檢查，未及時發現溝槽開挖未設置圍檁等維護的安全隱患，對事故的發生負有責任，建議南匯排水公司按照規章制度予以嚴肅處理。
5.張某鈞，南匯排水公司安全科副科長，對作業現場安全巡查不力，未能對溝槽圍檁支撐等維護情況進行重點檢查，未及時發現溝槽開挖未設置圍檁等維護的安全隱患，對事故的發生負有責任，建議南匯排水公司按照規章制度予以嚴肅處理。
（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議
井園市政公司未能結合施工現場實際情況，在方案中明確圍檁作業的具體方式、施工要求和注意事項，沒有按照規定對從業人員進行專門的安全教育培訓和安全技術交底；施工組織不力，溝槽開挖未按照施工協調會的要求採取圍檁等防護措施，作業現場安全管理缺失，未能及時制止施工人員進入不符合安全規範要求的溝槽內作業的行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十八條、第四十一條第二款、第四十三條和第四十四條的規定，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。
上海井園市政工程有限公司 「4.1」坍塌死亡事故調查組
（信息來源：上海市浦東新區應急管理局）