編前語

「嚴重的耐藥已導致我們幾乎無藥可用！」「這些醫生還經常得到患者的表揚？」「是得利還是得益？這些都在一念之間」……這些犀利的言語出自於《呼吸界》近期的一場「與名醫對話」直播節目。節目中的主講嘉賓是解放軍東部戰區總醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師、中華醫學會呼吸病學分會感染學組副組長施毅教授，他一針見血地揭示我國目前應用抗感染藥物令人憂心的現狀，提出了我國基層醫院一些標本送檢過程中出現的錯誤和漏洞……同時也為大家展示了我國肺部感染研究的最新前沿進展。他的演講深深吸引了大家，預計2小時的直播被在線醫生提問一再延遲，而他的許多觀點也引起了同行們極大的共鳴。

小編根據直播內容整理出了全部講課內容，並經施毅教授本人的精心修改，分別以《感染是個「永恆三角」！某些細菌的耐藥率都80%以上了，還有人沾沾自喜於「三素」治百病 》、《ICU肺炎患者經驗性抗菌藥物50%使用不當，而我國HAP/VAP標本送檢80%只送「痰培養」，重要標本卻被忽略》、《臨床醫生關於應用抗感染藥物的八大困惑》為題，推出「感染新說」系列，與大家分享。

1、關於CAP指南推薦藥物方面的困惑

臨床醫生：對社區獲得性肺炎，指南中關於治療藥物推薦的都是碳青黴烯類的厄他培南，為什麼不是其他的碳青黴烯類藥物？

施毅教授解答

一定要知道碳青黴烯類的「抗菌譜」，了解「抗菌譜」後就知道為什麼這樣去區分和推薦了。我們大家認識的碳青黴烯類是從泰能和美平開始的，也就是亞胺培南和美羅培南。

碳青黴烯類系列的特點是什麼呢？是既可以「打」陽性菌，也可以「打」陰性菌，既可以「打」需氧菌又可以「打」厭氧菌。

我們注意一下陽性菌和陰性菌，陽性菌里指的一般的陽性菌，除了MRSA，它大部分都能覆蓋；陰性菌里包括大家臨床常見的耐藥的非發酵菌，比如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，以及腸桿菌科細菌裡面的產超廣譜酶（ESBL）革蘭陰性桿菌，效果是非常好的。包括後來上市的比阿培南、帕尼培南、多立培南都是這一組的碳青黴烯類，所以過去碳青黴烯類是不分類的，因為他們的「抗菌譜」非常接近。

再重複一遍，陽性菌里除了MRSA外都可以打，陰性菌裡面包括耐藥的產ESBL腸桿菌科細菌、非發酵菌裡面的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。

特別要關注的是，自從默沙東（MSD）公司出了厄他培南以後，我們就要對碳青黴烯類重新分組了，因為他們的「抗菌譜」開始出現差異，厄他培南在許多方面和剛才提到的那些碳青黴烯非常類似，比如說它同樣可以打陽性菌、打陰性菌，陽性菌同樣打不了MRSA，陰性菌裡面可以打腸桿菌科細菌，包括產ESBL腸桿菌科細菌，但是它不能夠打非發酵菌（銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌）。可以看出差別來了，這兩個藥物的差別主要是表現在對非發酵菌，也就是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是不一樣的，厄他培南不能覆蓋，而亞胺培南和美羅培南能夠覆蓋。因此我們知道了它們的差別，但是這兩者對產ESBL的細菌都是有效的。

我們來看看社區獲得性感染和醫院獲得性感染在病原學之間的差別。在社區感染裡邊，陽性菌主要是肺炎鏈球菌，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA），陰性菌主要是流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌（無論產ESBL還是不產ESBL）。但是在社區感染裡面非發酵菌非常罕見，也就是很少見到銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。

大家去看CAP指南，裡面只有在住ICU的重症患者，同時又有結構性肺病的時候，我們才會去考慮他會不會有銅綠假單胞菌感染的風險，所以大部分情況下，CAP是沒有非發酵菌感染的，但是HAP裡面一定是有的。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌反而是HAP最常見的致病源。因此，讓我們來假設一下，如果患者是CAP，我們經驗性治療時既想覆蓋陽性球菌，又想覆蓋陰性桿菌，實際上只要應用厄他培南就足夠了。因為它能解決陽性球菌和陰性桿菌（包括產ESBL腸桿菌科細菌）。同時，厄他培南對非發酵菌無作用，就不會干擾非發酵菌而誘導耐藥性的產生，這樣就可以既達到治療的目的，又不影響非發酵菌對碳青黴烯類的敏感性。

但是對醫院獲得性感染來說，非發酵菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是非常常見的致病菌，這時就不適合應用厄他培南，更加適合於應用亞胺培南和美羅培南，它們能夠覆蓋非發酵菌。這就是為什麼在不同指南裡面可以看到厄他培南出現的場所和其它碳青黴烯類不一樣。對於CAP來說，主要應用厄他培南就夠了，而對於HAP來說就不適合用厄他培南，主要是應用亞胺培南和美羅培南。

2、關於如何判斷NGS檢測結果的困惑

臨床醫生：目前我們在病原學診斷中NGS檢測用得越來越普遍。我們要如何去判斷NGS的檢測結果？

施毅教授解答：

NGS出來以後，臨床醫生都覺得非常高興，因為它能幫助我們比較準確地判斷病原學了。在大家的印象裡面，分子生物學是非常準確的，它表現在兩方面：第一，PCR的方法或者測序的方法，檢測的是DNA，肯定非常準，准到可以做親子鑑定；第二，認為它非常敏感，哪怕只有幾個拷貝的病原體，都能把它檢測出來。因此在大家印象中就覺得NGS方法出來以後，一定能極大地幫助臨床醫生，因為它對感染性疾病起了非常大的幫助。

我認為幫助有這幾個方面：1、它可以幫助我們判斷標本裡面究竟有沒有病原學，尤其是那些少見的、難培養的病原學，那些用了抗菌藥物檢測不出來的，那些免疫功能低下的、混合感染的，甚至有可能是我們從來不知道的新的病原學；2、NGS還可以測細菌有沒有耐藥基因，也可以幫我們去評估病原學是否耐藥；3、NGS還可以幫我們判定檢測到的病原學是不是高毒力的致病菌。

必須對NGS的方法學要有所了解，因為這些方法學一定有其缺點，從而有利於解釋所得到的結果，比如以下幾點

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我們知道NGS的目的就是把肺泡灌洗液裡面所有的DNA都做檢測，所以這裡既有來自於微生物的DNA，也有來自於人體細胞的DNA，因此大量的人體細胞DNA的存在就會干擾致病源的DNA的檢測。人體的背景細胞越多，干擾就越大。比如，假設裡面只有5個病原學，非常容易檢測出來，但是如果把這5個病原學混到幾萬個人體細胞來源的DNA裡面，這是很難查到了，我們採用的方法能不能把人源的標本去掉更多，這樣它的敏感性才能提高，所以一定要知道它會受到人源細胞的影響。

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我們知道NGS只能檢測出有沒有病原學，或者有多少病原學，但它並不能區分檢測出來這個病原學是致病菌、定植菌還是背景細菌。大家比較容易理解致病菌和定植菌，正常也有些細菌存在是定植菌，但是大家有時候會忘掉「背景菌」，因為大家沒有這個概念，為什麼會沒有？因為過去培養時是難培養的，我們只能培養出那些致病的細菌，而人體常規的、平常就居住在人體的一些細菌，因為數量很少，往往培養不出來。我們現在已經能夠認識到正常的氣道、正常的消化道、泌尿道、皮膚都有正常的菌群存在，所以這種敏感的方法就把一些正常的定居的菌群也培養出來，我們把它叫做背景菌，既然這些也檢測出來了，大家就會覺得一份標本來了，測出了那麼多的細菌，我們甚至連檢驗科微生物室的老師都沒有聽過這些細菌，更不知道是不是致病菌。

所以，一定要學習區分測出來的東西中到底哪些是致病菌。過去我們不知道這些正常開放的腔道里存在哪一些背景細菌。當然，大部分的背景細菌是不會感染人的，但是如果某個背景細菌的數量突然呈幾倍、幾十倍地增加，也要考慮這種正常定居的細菌有可能會成為致病菌，這是我們需要注意的。

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大家知道，我們要把病原菌的DNA拿出來測序的話，一定首先要把不同的病原菌的細胞殼「打爛」，稱為「破壁」。病原菌的細胞膜打開了以後，或「破壁」了以後才能把裡面的DNA釋放出來，供我們進行測序。在一份標本裡面，有的病原菌的細胞殼特別硬，很難打破的；而有些病原菌，如細菌的細胞膜特別軟，一打就破。這就帶來了一個問題，那些細胞膜特別硬的，比如結核、真菌，因為不能很好地把這些病原菌的細胞殼打破，雖然標本裡面可能有很多病原菌，卻因為打不破而檢測不到；另一方面，有一些細菌特別容易被打破，不僅把細胞膜打破了，同時還把DNA也打得稀爛，就沒有辦法去有效地測序和比對，從而出現「假陰性」結果。因此，「破壁」是存在缺陷的。

我曾經與一些基因公司的技術人員討論過，問，你們現有這些破壁的方法，如果對於結核來說，到底有多少百分比的結核能夠被破壁檢測出來？他們說，目前的方法只能檢測出20%到30%。所以，大家想想看，裡面真的有這麼多結核桿菌，卻只能測出其中的20%到30%。導致假陰性，這都是因為受方法學的影響。

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還有一點大家一定要知道，有的病原菌的核酸是DNA。大部分的病原菌都是DNA，但有一些病毒它不是DNA病毒，而是RNA病毒，而用我們常規的測序方法是測不出來RNA病毒的，因此我們送RNA病毒檢測時，一定要單送一份標本。

此外，RNA病毒特別容易降解，在採集標本的過程和運送的過程中，如果保存不恰當，還沒有等到檢測的時候，RNA全部降解了，真正的陽性標本你卻檢測不出來。我們可以看到臨床的一個現象，這個病人我們送到CDC的標本檢出來說有流感病毒了，而自稱非常敏感的NGS卻測不出來。就是因為你送的是RNA標本，它降解掉了所以檢測不出來。所以一定要了解所需要檢測的病原菌的種類。

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還有很多參數可以來幫助我們理解NGS的檢測結果。比如各個基因檢測公司給出的眾多的概念，如深度、離散度、值信度、鑑定值信度、丰度等等。這些指標五花八門，有些讓臨床醫生不易理解，有的名稱一樣，內容不一樣等等。這些指標到目前為止沒有一個統一的標準，也就是各個基因公司給自己定這個概念的時候，下的定義是不完全一樣的。所以，你看到不同的公司的參數意義可能解釋完全不一樣，大家一定要注意怎麼樣去區別它們。

因此，對於NGS結果來說，首先，總體而言，解讀的關鍵是要讀懂最重要的兩條：第一，它測到了什麼病原學？這個病原可靠嗎？第二，它測出了多少序列數？結果真的有那麼多嗎？通過思考，就容易讓我們對NGS的檢測結果做出相對正確的判斷；其次，一定要注意，就像其他實驗室檢查結果一樣，一定要結合臨床進行判斷。比如這個病人活蹦亂跳地到處跑，就算是檢測出來了炭疽，也得懷疑他是不是真的，又比如說，這個病人的臨床表現非常重，你哪怕檢出來非常少的病原菌，你都要考慮它很可能就是致病菌。所以，需要強調的是，如果不結合臨床，NGS的報告就是廢紙一張。大家必須這樣去做，才能讓NGS報告正確地指導我們的診治，而不是一味盲目地相信它檢測的結果。

3、關於能否用病人有無黃膿痰作為判斷細菌感染標準的困惑

臨床醫生：很多肺炎的病人合併有黃膿痰，能不能通過病人有沒有黃膿痰，來判斷這個病人是否有細菌感染？

施毅教授解答：

這是一個非常好的臨床問題，因為在基層單位，有的實驗室確實是條件有限，你想叫他們做更多的檢查，包括培養、鑑定、NGS，他們沒有條件做到，或者病人也不願意做，或者也不需要做。因此，分泌物的性狀也是幫助我們判定病原學、推斷病原學的一個較為可靠的方法。在AECOPD時，到底什麼時候應該用抗菌藥物？

國際指南提出了三點：第一點，有沒有咳嗽咳痰；第二點，有沒有咳膿性痰；第三點，有沒有氣急。如果這三點都有的話，你一定要用抗菌藥物。如果只有兩點，而這樣的痰里只要有含有膿性痰，也是應該用抗菌藥物的；如果只有一點，就必須結合臨床和其它實驗室指標。可以看出來，「膿性痰」是提示細菌感染的一個非常重要的臨床症狀，是提示我們臨床應用抗菌藥物的一個指標，所以大家應該去關注它，如果這個患者確實咳嗽、咳痰，有很多的膿性痰的時候，第一，確實提示他感染的幾率非常高；第二，細菌感染的幾率更高。這幾年我們慢慢也觀察到，有相當一部分的真菌感染，比如說像麴黴、毛霉，這些感染也可以有膿性痰，所以它並不完全排除真菌感染的病人。

當然，我們希望大家不要僅僅去看痰的性狀，如果這個微生物實驗室水平高的話，對這些膿性痰去好好做一個塗片，首先去區分裡面的膿細胞、白細胞和上皮細胞的比值，來確定這個痰是不是真的來自於深部的下呼吸道，然後再去做革蘭染色。如果我們看到了痰裡面有大量的白細胞，白細胞旁邊有革蘭染色顯示的細菌，不論革蘭染色是陰性菌還是陽性菌，那麼它提示感染的幾率就更高；如果看到吞噬細胞吞噬了細菌，那麼它提示感染的幾率就更高，所以膿性痰對臨床一定是有非常大的幫助的。

4、關於如何提高「血標本」和「痰標本」致病菌陽性檢測率的困惑

臨床醫生：您在講座中提到了送標本檢測，尤其是「血標本」和「痰標本」的檢測率，我們的送檢率都不是太高。對於「血標本」和「痰標本」，我們要如何提高血和痰致病菌的陽性檢測率呢？

施毅教授解答：

我覺得「血培養」主要是兩方面，第一個方面，就是在取標本的抽血過程中消毒是否嚴密。如果消毒不好的話，就會把皮膚表面的細菌帶入到取的「血標本」裡面，從而造成假陽性。所以采「血標本」，皮膚的嚴格消毒是非常重要的。

第二就是采血的方式，就是「血培養」一定要做雙部位雙管。雙部位是指在一側取完以後，一定要同時在對側再取標本，這是兩個部位。而每一個部位抽出來的血必須做雙瓶培養，哪雙瓶？需氧菌和厭氧菌，所以嚴格的一份「血培養」標本應該包括兩個部位采的4個瓶子。越到基層，這點做得越差。首先，比如說縣一級醫院，他說，我們沒有厭氧菌培養的瓶子，這已經使他們的培養陽性率降低了。有人說，我們這裡厭氧菌很少。不是這個概念。有厭氧菌的瓶子可以增加對需氧菌的檢出率。除此之外，還有一些細菌是兼性厭氧的，有厭氧菌瓶子可以讓兼性厭氧的細菌更容易長。厭氧菌瓶子如果有細菌生長的話，它通常會比需氧菌的瓶子長得更快，也就是更快地出現結果。所以，有厭氧菌瓶子，對培養結果的提高和更早地出現陽性結果非常有幫助，不是簡單的只是做厭氧菌培養的問題。如果在更基層的醫院，更容易發生錯誤的是，只在一個部位抽1管血，陽性率會大大降低，準確性也會大大降低。

如果我們通過雙管雙部位，就可以排除一些污染。另一方面需要了解的是「血培養」陽性結果的評估，比如說哪些細菌「血培養」陽性非常可靠？比如說革蘭陰性菌如果陽性，可靠性在90%以上，又比如說念珠菌培養陽性，可靠性也在90%以上。但如果是金葡菌，因為容易受到皮膚菌群的污染，可靠性只有60%，而如果是凝固酶陰性的葡萄球菌，則可靠性更低，只有20%。所以，如果我們雙管4瓶都陽性，我們就可以克服可靠性的問題。

前面提到念珠菌培養陽性的可靠性高達90%，但是如果是「血培養」麴黴陽性，一定要培養排除污染的可能。因為環境當中的麴黴太多了，在檢測過程當中不小心落到瓶子裡面生長，所以陽性時首先要排除污染的可能。你可以看到，這些方法都可以幫助我們來提高它的可靠性。

當然還要注意一條，病人經常會晚上高熱。晚上抽血，但細菌室晚上又沒人值班。大家通常的概念是，抽完血趕緊把「血培養」標本放到冰箱裡。這種做法是錯的。唯獨「血培養」，抽了血後一定不能放冰箱，而應該放到室溫，更加有利於細菌生長。否則放在冰箱抑制細菌生長，又降低了它的成功率。

那麼，對「痰培養」我們最大的問題是在哪裡？「痰培養」我們取得不規範。我們曾經跟蹤一個護士，看到底是怎麼交代給病人的，結果發現，醫生開完醫囑後說，小李，把這個痰盒子送給某某某床，叫他明天早上留口痰。我們護士拿去以後交給病人，說：「明天早上吐口痰」。但具體病人應該怎麼吐？沒有人教。所以，送的標本往往為口水，導致「痰培養」的可靠性非常低。

正確的做法是：首先，應該教會患者怎麼樣留痰；第二，我們要學會幫助病人從深部真正地去咳痰，比如說先漱口，比如說先翻身拍背，把前面的污染了的口水吐掉後，再從深部取出來的痰；第三，所有縣、市醫院都要嚴格要求，必須對「痰標本」進行評估。怎麼樣評估？先做一個塗片，如果看到裡面的白細胞大於25個，而鱗狀細胞小於10個，這個「痰標本」就可靠了，它是真的從深部咳出來的。如果滿視野都是鱗狀細胞，很少白細胞，這個大部分是口水，這種標本應該退回去重新送。

當然，在我們國家現在還有點難的是，退回去，人家費都繳了，你說不做，怎麼辦？做了又不合格，帶來一大堆問題。但是，再難我們也得建立規章制度，真正不合格的標本，應該退回去，以此來提高臨床送「痰標本」的可靠性。

「痰標本」結果的評判解讀要比「血標本」更加嚴格，必須是結合臨床，結合生物標誌物，結合影像學來評估病原學培養出來的結果的可靠性，以及對臨床的指導價值。

5、關於如何區分痰片中哪個是致病菌以及治療上用不用抗生素全覆蓋的困惑

臨床醫生：肺炎的病人，如果說痰片中碰到好幾種細菌同時存在，比如說金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌同時存在的話，怎麼區分哪一個是致病菌？治療上要不要用抗生素全部覆蓋？

施毅教授解答：

對病原學培養結果的評估一定要包括兩個方面：第一個就是病情的輕重。大家別光想著看化驗單，一定要去評估病情的輕重；第二，一定要去看培養的病原學的數量和種類。有一些細菌特別耐藥、特別容易生長，比如說發酵菌，它定植的機會非常高。我們一定要去區分其究竟是不是致病菌。而還有一些細菌，它不太容易培養出來，一旦培養到，我們相信它的可能性就會要高得多，比如培養出來的是真菌，是結核菌，是奴卡菌，是放線菌，你真的得相信它，它是致病菌的可能性會非常高。但是如果培養出來是鮑曼不動桿菌，是銅綠假單胞菌，你一定要想想它有沒有可能是定植菌。

在幾種病原體存在的時候，怎麼去判定呢？

首先，我們看看革蘭陰性菌，一般來說腸桿菌科細菌很少定植，因此，如果腸桿菌科細菌和非發酵菌同時存在的時候，腸桿菌科細菌作為致病菌的幾率是要比非發酵菌高得多。這時候我們再去看它純培養的結果，如果大部分是腸桿菌科細菌，少部分是非發酵菌，基本上你可以放棄非發酵菌，主要治療腸桿菌科細菌就行了。

第二，看塗片的結果。比如說有金葡菌和肺克同時存在或培養出來，大家知道因為這些細菌容易耐藥，即使有少量菌它們都容易長出來，結合塗片就可以幫助我們，如果培養、塗片出來全是球菌，根本看不到桿菌，這時候你相信培養結果的是金葡，而放棄肺克；但是培養出來全是陰性菌，根本沒有陽性菌，那麼你就應相信陰性菌，放棄球菌。所以塗片結果同樣可以幫助我們；

第三，半定量培養的結果。比如說培養出來的兩個細菌，一個數量很少，只有1個「+」號，它是污染的機會就高。而另外一個細菌4個「+」號，你相信它的可能性就會高得多。反過來一樣。

第四，結合影像學，比如說影像學表現為空洞，那你認為是金葡菌、肺克、軍團菌的幾率會高，肺炎鏈球菌肺炎很少出現空洞。所以影像學的一些特異性表現可以提示可能是什麼病原學引起的，從而幫助我們評估哪個病原菌感染的可能性會更大一點。

有時候你真的會很難判定，這兩個致病菌同時存在是不是都是致病菌，這時候我們就去看病情的輕重。如果這個病人非常重，是在ICU的病人，能不能活幾天都不知道，這時候只要他培養出來有可能是致病菌，你就一起去打，這時候我們倒真的建議你重錘猛擊，因為這是可以挽救患者生命的。但是如果患者病情不是非常重，你就可能有一定的機會去評估病原菌，看看哪一種病原菌的可能性更大，還可以先打一個可能性最大的，如果2～3天打對了，就繼續走下去。如果打得不對就及時停，可能需要覆蓋另外一個或者轉向另外一個分離菌。所以，當培養出幾種病病原菌的時候，必須這樣去評估。

綜合評估，才能幫你決定究竟打哪一個不打哪一個，一起打或一起都不打，這就需要相當的臨床經驗來輔助。

6、關於如何評估基層醫院CAP感染的病原體以及基層CAP患者是否要警惕病毒性肺炎的困惑

臨床醫生：在基層醫院，我們要如何評估CAP感染的病原體？因為剛才施教授也提到的我們國內的現狀，主要就是肺炎鏈球菌，還有支原體。就是說，我們基層的CAP患者是否要警惕病毒性肺炎？

施毅教授解答：

過去大家也看到了，我們都不太關注病毒性肺炎，因為兩個原因：一，病原學診斷非常困難。如果懷疑病毒，沒有辦法去診斷它。這幾年有了改進，我們可以用分子生物學的方法，如PCR的方法來確定是不是病毒感染；二，過去沒有很好的藥物。大家知道，病毒感染沒有合適的藥物，過去最多有個病毒唑，或者利巴韋林，這幾年抗病毒的藥慢慢開始發展起來，比如針對DNA病毒有阿昔洛韋、更昔洛韋等等，而對於RNA病毒有奧司他韋、扎那米韋和帕那米韋等等。因此，這幾年開始注重，同時自2003年非典之後，病毒感染在社區獲得性肺炎裡面比例越來越高，比如說禽流感裡面的H5N1、H7N9、H8N10等等，又比如說新型甲流H1N1也不斷出現，還有乙流等等。因此，這兩年病毒感染的檢測手段在進步，特別是像CDC可以用分子生物學幫助我們來檢測，可以用膠體性的方法來幫助我們篩選。

所以大家可以看到，在2016年新版的CAP指南裡面，我們已經專門批了一個章節來論及病毒性肺炎。

我們怎麼去考慮病毒性肺炎呢？

第一，注意季節，注意發病的群發性。如果在流行的季節，突然出現大規模的群發的病人，那麼就應該提高對病毒感染的警惕。當然散發診斷是有一定困難的，這時候就應該加強監測，同時應該儘早開展抗病毒的治療。這些年病毒感染需要重視的一點是，最主要的是要早期診斷，早期治療；

第二，早期診斷，現在檢查方法其實還是非常有限，特別是一些基層單位就根本沒有，所以我們反覆提出來，在指南裡面也提出來，臨床醫生一定要相信自己的臨床判斷能力。我們通過一個大規模的調查發現，如果臨床醫生本領過硬，能根據季節、能根據發病的群發情況、能根據臨床症狀，而考慮到病毒性感染的話，這個功夫要高的話，你可以使接近70%以上的人群得到正確的診斷。所以，努力提高臨床診斷水平，哪怕在缺乏實驗室檢測時，你也能夠考慮到病毒感染。而這個時候，早期去開展抗病毒治療，比如說在發病48小時之內去應用奧司他韋、扎那米韋等藥物的話，真的可以降低流感病毒的傳播，降低發病的嚴重程度和降低病死率。

7、關於如何應用喹酮類、氨基糖苷類、多粘菌素、替加環素治療HAP的困惑

臨床醫生：喹酮類的藥物和氨基糖苷類的藥物，如何應用到HAP的治療上？另外最近我們在HAP治療中用的兩種比較多的藥物，一個是多粘菌素，一個是替加環素，這兩個藥物如何使用？

施毅教授解答：

我們先講氨基糖苷類。第一點：絕大部分情況下我們不建議單獨應用氨基糖苷類，真正氨基糖苷類應用在指南裡面，只有在輕度的下尿路感染的時候，才考慮用氨基糖苷類單獨治療。氨基糖苷類在呼吸系統疾病裡面絕大部分時間都是應該作為聯合治療的藥物，它的這個定位大家要清楚。

而喹酮類藥物不一樣，喹酮類藥物在呼吸道感染裡面，很多時候（特別是輕中度患者）是可以作為單藥治療的，但是喹酮類藥物一定要分清楚，它分成兩大類，一大類是四代，一大類是三代和二代，那麼四代主要是偏向於球菌，特別注意它是不能打銅綠和非發酵菌，因此像莫西沙星在銅綠時就不應該用。如果是銅綠一定是用左氧和環丙沙星。但是如果是肺炎鏈球菌的話一定是莫西要更好一些，所以你要根據它的可能的病原學應用喹酮類藥物。當然喹酮類也可以和其他藥物聯合起來，作為耐藥菌的治療手段，特別是像對非發酵菌，那麼主要是應用環丙沙星和左氧氟沙星和β-內醯胺類的聯合治療。

對於氨基糖苷類的聯合治療，更多的是應用於革蘭陰性菌，它不去打陽性菌的，主要在聯合治療裡面，特別是在呼吸道感染裡面和β-內醯胺類或者和喹酮類藥物聯合起來打耐藥的革蘭陰性菌，特別是非發酵菌。

對於現在大家所說的嚴重耐藥的革蘭陰性菌，我們大概只剩下兩個藥，一個是多粘菌素，一個是替加環素。我們只剩下的這兩個藥物，一定要保護好，一般的耐藥細菌儘量不要用到這兩個藥物。所以大家可以看到在HAP和VAP指南裡面，我們說只有在XDA或者PDA的時候，大家考慮應用這兩個藥物去聯合治療。第二，即使應用這兩個藥物，哪怕它是敏感的也不建議單藥應用，因為療效也會不好，而聯合應用既可以提高療效，降低不良反應，又可以在達到更高的治療成功率的同時，還可以降低耐藥性的產生。所以如果要用一定是聯合治療。

對於這兩個藥物的地位來說，歐美人更相信多粘菌素，因為它們經驗更多一點，歐美認為替加環素因為血藥濃度比較低容易降低療效，產生耐藥，他們用得會更少一點。而在中國，目前因為所用藥物很少，這兩個藥都可以作為嚴重耐藥革蘭陰性菌的選用。那麼可以根據患者的器官功能、能不能拿到、價格因素等來選擇，可以分別與碳青黴烯類，其它的如氨基糖苷類聯合治療。通常來說，對於銅綠假單胞菌、多粘菌素一定會用得更多一些，但是如果是打鮑曼不動桿菌的話，可能替加環素會稍微多一點。需要注意的是替加環素有更多的肝功能損害，多粘菌素要更多地注意腎功能損害的問題。

8、關於對飲酒後的CAP患者用何種抗生素進行抗感染治療的困惑

臨床醫生：如果說一個飲酒後的CAP的患者，要選用何種抗生素進行抗感染治療？

施毅教授解答：

這是很有意思的現象，雙硫侖反應主要是喝酒以後再用頭孢菌素，就更容易使患者出現中毒的一些改變，所以這時候，建議是如果用抗生素，千萬不要用頭孢類的抗菌藥物。當出現嚴重醉酒的話，大家就要注意，我們可以選用β-內醯胺類的其它藥物，比如說青黴素類和酶抑制劑合劑，如哌拉西林/他唑巴坦，還可以選用單環類的氨曲南，以及選用碳青黴烯類，這些藥物可以給我們提供很多選擇。當然，我們還可以選用像喹酮類藥物、氨基糖類藥物來聯合，避免用頭孢菌素。因為除了頭孢菌素之外，我們還有很多選擇的，而且就是在頭孢菌素裡面，也不所有的品種不能用，還是有一些品種是可以應用的，可以通過這些方法來迴避。

專家介紹

* 本文由《呼吸界》編輯 冬雪凝 整理，感謝施毅教授的審閱修改！