表皮生長因子受體（EGFR）突變是非小細胞肺癌中常見的驅動基因突變，不同的EGFR突變對不同的EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）具有不同的敏感性。EGFR突變可分為經典突變和少見突變。經典突變已得到大量研究，但對少見突變的了解還較少。本文總結了EGFR少見突變相關臨床研究和治療進展，為臨床治療決策提供依據。
背 景
肺癌是全球癌症相關死亡的主要原因之一，非小細胞肺癌（NSCLC）是最常見的肺癌類型。NSCLC相關驅動基因包括EGFR、ALK、ROS1和MET等，其中EGFR突變是NSCLC中最常見的基因突變。EGFR基因激活突變在高加索NSCLC患者中的發生率為10%至20%，在亞洲NSCLC患者中的發生率≥50%，常見於不吸煙的亞洲女性。多項研究顯示，與傳統化療相比，EGFR突變的NSCLC患者對EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療更敏感，EGFR-TKI治療的客觀緩解率（ORR）>70%。中位無進展生存期（mPFS）為9.6個月至18.9個月，中位總生存期（OS）為21.6個月至34.1個月。
EGFR基因位於7號染色體短臂（7p12-14），長約118kb，包含28個外顯子。編碼EGFR激酶結構域的基因位於外顯子18-25，在NSCLC患者中，EGFR突變主要發生於外顯子18-21。編碼EGFR激酶結構域的基因突變導致受體激酶活性增加，因此EGFR基因突變通常被稱為EGFR激活突變。EGFR突變包括常見和少見突變，外顯子19缺失（19del）和外顯子21點突變（L858R）通常被稱為經典EGFR突變，共占NSCLC中EGFR突變的85%，對EGFR-TKI較為敏感。剩餘的15%為少見突變，包括EGFR外顯子18-25點突變、缺失和插入（圖1）。與經典突變相比，一些少見突變對EGFR-TKI的敏感性較低，臨床治療效果較差。儘管少見突變的比例很低，僅占所有EGFR突變的15%，但由於肺癌發病率較高，全世界每年約有30000例診斷。由於當前檢測技術的局限性和識別少見突變的困難性，真實世界中患者數量更高。然而，關於少見突變患者的臨床管理，仍然缺乏相關指南。本文總結了當前針對常見和少見突變的治療方案及相關臨床研究，總結並提供了相關臨床信息，為臨床治療提供參考。
圖1. NSCLC中EGFR罕見突變頻率餅圖，從COSMIC資料庫獲取的數據
EGFR少見突變
隨著靶向藥物的更新和發展，越來越多的臨床試驗和研究發現，不同的突變對不同的靶向藥物具有不同的敏感性，一些突變對相同靶向藥物的敏感性也可能隨著劑量的不同而變化。本文根據EGFR突變中少見突變的發生率，從高到低介紹了其結構機制、不同的治療方案以及相關的臨床研究。
EGFR外顯子20插入突變
EGFR外顯子20插入突變（EGFR ex20ins）在αC螺旋的C端插入了額外的1–7個胺基酸。在NSCLC中，EGFR外顯子20插入突變是繼19del和L858R突變後，發生率最高的EGFR突變，占所有EGFR突變的4%至10%，占少見突變的16.85%。
EGFR外顯子20插入突變體的晶體結構顯示該插入形成一個楔形，「推動」α C螺旋並阻止其向外旋轉進入非活性構象，從而導致激酶結構域的組成性活化。外顯子20插入造成P環和α C螺旋顯著結構改變，導致藥物結合袋相對較小，在空間上阻礙了一代EGFR-TKI結合。
外顯子20插入突變的患者對一/二代TKI反應較差。既往研究表明，接受一/二代EGFR-TKI治療的外顯子20插入突變患者的總體有效率為0%-11%，mPFS為2-3個月，OS與EGFR野生型患者相似。Robichaux等人研究了表達7種不同EGFR外顯子20插入突變的Ba/F3細胞。劑量反應試驗表明，表達EGFR外顯子20插入突變的細胞對低劑量的波齊替尼敏感。波齊替尼治療後EGFR磷酸化顯著降低（表1）。
表1. EGFR少見突變NSCLC患者臨床結局
Lee等人的臨床前研究表明，三代EGFR-TKI奧希替尼對外顯子20插入突變細胞和EGFR野生型細胞（包括H773insH突變）具有很強的殺傷作用。隨後，Fang等人的臨床研究首次證實，奧希替尼在外顯子20插入突變的晚期NSCLC患者中具有良好的抗腫瘤活性（mPFS：6.2個月）。可以得出結論，外顯子20插入突變的患者可能從三代TKI奧希替尼治療中獲益較多，但需要更多的臨床試驗來驗證。
對於EGFR ex20ins突變，不同劑量的同一種藥物會產生不同的臨床效果。研究表明，TKI治療EGFR ex20ins突變具有劑量依賴性。在一項小型II期研究中，對EGFR ex20ins突變的患者予以奧希替尼160 mg/d，結果顯示ORR為24%，PFS為9.6個月。提示高劑量三代EGFR-TKI可能對外顯子20插入突變有效。除奧希替尼外，有臨床前研究探索了其他幾種抑制外顯子20插入突變的藥物。TAK-788（莫博賽替尼）是一種不可逆抑制劑，可選擇性靶向外顯子20插入突變。基於I/II期臨床試驗的結果，美國FDA授予TAK-788突破性藥物資格，用於治療EGFR ex20ins轉移性NSCLC患者。2020年美國癌症研究協會在線會議上報告了試驗結果，在28例可評估的EGFR ex20ins突變患者中，TAK-788（160 mg/d）治療的客觀緩解率（ORR）為43%，mPFS為7.3個月，安全性可控。CLN-081（TAS6417）是一種新型EGFR抑制劑（EGFRi）。插入外顯子20的突變激酶的ATP結合位點與C797不可逆地結合。體外游離激酶分析表明，與野生型EGFR相比，TAS6417對D770N771具有選擇性。在表達人EGFR的Ba/F3細胞系細胞活力測定中，CLN-081對不同EGFR ex20ins的抑制作用強於對野生型EGFR的抑制作用，提示耐受性良好。在體外EGFR ex20ins突變細胞試驗中，其IC50僅略小于波齊替尼，但其選擇性指數遠高於其他TKI，提示其選擇性高于波齊替尼。
NSCLC中不同的外顯子20插入突變亞型具有顯著異質性，藥物敏感性差異較大。目前，三代TKI具有明顯優勢。
G719X
在NSCLC少見EGFR突變中，G719X突變（包括G719S、G719A、G719C和G719D）是僅次於外顯子20插入突變的較常見突變之一，約占NSCLC所有EGFR突變的1.53%，少見突變的13.78%。G719X突變可以作為獨立的EGFR突變發生，也可以與其他點突變（如S768I或L819Q）共存。G719是位於N葉的磷酸結合「P環」，通過拱起三磷酸部分參與ATP配位。
Shan等人預測，G719S突變引起的結構改變也可增加EGFR二聚化並使其活化，類似於經典L858R突變。Yun等人表明，719處的任何非甘氨酸殘基都會削弱使α C-螺旋保持非活性構象的疏水相互作用，從而導致激酶活性增加10倍。
G719X突變對二代EGFR-TKI高度敏感。Kobayashi等人的臨床前研究顯示，體外表達G719A突變的Ba/F3細胞對二代EGFR-TKI的敏感性高於一代EGFR-TKI。他們發現G719A對吉非替尼、厄洛替尼和奧希替尼的敏感性低於表達Ex19Del的細胞，但對二代EGFR-TKI阿法替尼和奈拉替尼敏感，IC50值分別為0.9和1.1nM。臨床研究結果顯示，一代TKI對G719X突變NSCLC患者有效，但療效略低於經典突變（ORR：14%-53.3%，mPFS：5.98-11.6個月，中位OS：16.4-25.2個月）。在G719X突變NSCLC患者中，二代TKI治療的總體有效率為75%和77.8%，mPFS為12.1-13.8個月，中位OS為26.9個月（表1）。對來自LUX-Lung 2、Lung 3和Lung 6試驗的32例患者進行事後分析，發現阿法替尼對少見EGFR突變（G719X、S786I、L861Q）具有臨床療效。在8例攜帶單個G719X突變和6例攜帶復合G719X突變的患者中，阿法替尼治療的RR為77.8%，PFS為13.8個月，基於此，2018年FDA擴大了阿法替尼適應症，批准用於G719X突變的NSCLC患者。因此，推薦將二代EGFR-TKI作為G719X突變晚期NSCLC患者的治療首選。
L861Q
L861Q位於EGFR活化環，約占NSCLC所有EGFR突變的3%，少見EGFR突變的9.88%。L861Q通過在α C螺旋的C端附近形成新的H鍵來穩定活性α C-螺旋的構象，並通過EGFR磷酸化改變L861Q對藥物的敏感性。
L861Q突變對二代EGFR-TKI高度敏感，對奧希替尼較為敏感。L861Q Ba/F3臨床前模型顯示，L861Q突變對一代EGFR-TKI的敏感性低於L858R。Chiu等人觀察到一代EGFR-TKI治療的ORR為40%，提示L861Q/S768I/G719X點突變對一代EGFR-TKI的敏感性中等，這一發現支持臨床前研究結果。在LUX-LUNG試驗中，12例L861Q點突變患者、3例L861Q/G719X突變患者、1例L861Q/Ex19Del復合突變患者，經阿法替尼治療，RR為56%，PFS為8.2個月。這些數據支持L861Q突變對阿法替尼敏感的臨床前證據，並導致FDA批准阿法替尼用於治療L861Q突變陽性NSCLC。奧希替尼II期臨床試驗報告，77.8%的L861Q突變（nyst9）患者部分緩解（表1）。這些數據表明，L861Q突變對三代EGFRi敏感，對於L861Q突變患者，奧希替尼可能為有效的治療選擇。目前仍認為，L861Q突變患者首選二代TKI阿法替尼，能帶來較多獲益。
T790M
Yun等人發現，T790M突變可以通過改變激酶區ATP結合口袋的晶體結構和增加TKI的親和力，阻斷ATP與激酶區域的結合，從而產生耐藥性。T790M突變對一/二代EGFR-TKI的敏感性較低。一些研究表明，T790M突變患者經一/二代EGFR-TKI治療，mPFS為1.4-2.9個月，中位OS為14.9-16.89個月。即使與敏感突變共存，復合T790M突變對一/二代TKI也不敏感。T790M突變是一/二代EGFR-TKI獲得性耐藥機制中最常見的突變類型。一些研究使用了液體活檢，發現在一/二代TKI獲得性耐藥患者中，T790M在多藥耐藥突變中最常見，其耐藥機制可能與不同的甲基化改變有關。大約50%的TKI獲得性耐藥患者存在繼發性T790M突變。
隨著三代TKI的出現，繼發性T790M突變的患者具有更好的生存結局。Mok等人的III期研究比較了奧希替尼和傳統化療在T790M耐藥突變NSCLC患者中的療效。結果顯示，奧希替尼組明顯優於傳統化療組（ORR：71% vs 31%，mPFS：10.1個月 vs 4.4個月），且中樞神經系統（CNS）轉移患者奧希替尼療效更好。雖然已經證實奧希替尼對T790M突變較為有效，但經過一段時間的治療後，會再次表現出耐藥性，因此奧希替尼耐藥後的後續治療仍有待進一步研究。奧希替尼也是國內首個獲批用於一/二代TKI獲得性耐藥的T790M突變的局部晚期或轉移性NSCLC的藥物。然而，仍然無法確定奧希替尼對T790M的絕對療效，需要進一步觀察。
此外，臨床前研究表明，伏美替尼及其活性代謝物AST5902具有優異的抗腫瘤活性和選擇性。一項I期劑量遞增研究和一項I/II期劑量擴展研究表明，伏美替尼對EGFR T790M突變的晚期NSCLC患者具有臨床療效。一項IIb期研究報告，23例EGFR T790M突變的晚期NSCLC患者（包括CNS轉移）經伏美替尼治療，PFS為9.6個月，客觀緩解率為74%，疾病控制率（DCR）為94%。對2項II期研究（AURA擴展研究和AURA2研究）和AURA3研究進行的分析顯示，奧希替尼治療的客觀緩解率分別為66%和71%，疾病控制率分別為91%和93%（表1）。一項阿美替尼治療亞洲患者的II期研究顯示，客觀緩解率和DCR分別為68.4%和93.4%。基於伏美替尼治療T790M患者的優秀數據，正在進行一項III期研究（NCT03787992）評估伏美替尼一線治療。這些數據提示，對於一/二代EGFR TKI治療耐藥的EGFR T790M突變的晚期NSCLC患者，可推薦伏美替尼治療。
S768I
除了外顯子20插入突變外，點突變S768I也發生於EGFR基因外顯子20編碼αC螺旋的區域。據報道，S768I突變占所有EGFR突變的0.6%至1%，占少見突變的6.39%。S768I通過改善αC螺旋和相鄰β9鏈之間的疏水堆積來穩定活性αC-in的構象。
S768I對二代EGFR-TKI敏感性較高，類似於L858R，但S768I對一代和三代EGFR-TKI耐藥。Leventakos等人表明，S768I突變對一代EGFR-TKI的敏感性差異很大（PFS：3-20個月，OS：5-51個月）。Banno等人的研究顯示，與L858R突變相比，表達EGFR S768I的Ba/F3細胞對一代和三代EGFR-TKI的敏感性較低，但對二代EGFR-TKI阿法替尼的敏感性較高。對LUX-Lung 2、Lung 3和Lung 6試驗進行的事後分析顯示，8例接受二代EGFR-TKI阿法替尼治療的S768I突變NSCLC患者，ORR為100%，mPFS為14.7個月，FDA因此批准阿法替尼用於治療EGFR S768I突變的NSCLC患者（表1）。
E709X
E709X點突變占所有EGFR突變的不到0.5%。由於檢測技術的局限性，E709X突變的檢出率較低，此外，E709X突變常與其他突變共存，因此很少有E709X突變TKI療效相關係統研究。Wu等人的研究表明，E709X突變對一代TKI敏感，但敏感性略低於經典EGFR突變（ORR：50.0% vs 74.1%）。雖然沒有大樣本臨床試驗證明二代TKI對E709X的療效，但Heigener等人發現，10例經治G719X突變患者治療失敗時間為2.6個月，而4例E709X突變患者為12.2個月，提示E709X突變可能對二代TKI阿法替尼更敏感（表1）。現在的問題是，E709X突變患者不同EGFR-TKI治療獲益是否相同，這需要通過大型臨床試驗進一步驗證。
復合突變
復合突變是指在NSCLC患者的腫瘤細胞中，同時檢出≥2種EGFR突變，約占所有EGFR突變的2.75%至14%。EGFR復合突變大致可分為3類：雙經典突變，經典突變與少見突變共存，不同少見突變共存。臨床上，大多數少見突變以復合突變的形式存在。復合突變患者對TKI的敏感性非常不同，但都較低。Xu等人表明，與經典突變+T790M突變的患者相比，經典突變+其他少見突變的患者對TKI的敏感性較高（ORR：55.6% vs 22.2%），雙經典突變對TKI的敏感性是所有復合突變中最好的（ORR：71.4%）。研究證實，經EGFR-TKI治療後，經典突變和少見突變共存的患者預後優於僅少見突變患者。因此，從整體上看，3類復合突變對EGFR-TKI的敏感性由高到低依次為：雙經典突變、少見突變+經典突變和僅少見突變。Chiu等人報道了19例含有G719X突變的復合突變（G719X + L861Q，G719X + S768I）患者。復合突變患者的ORR為88.9%。同時，值得注意的是，復合突變患者的PFS顯著長於單個突變患者（11.5個月vs 6.3個月，Prun0.01）。少見突變+少見突變的mPFS為5.1個月，而單個少見突變的最短mPFS分別為1.3個月和2.6個月。這些數據表明，復合突變對EGFR-TKI的敏感性高於單個少見突變，但機制尚不清楚，需要更多的臨床研究。
EGFR激酶結構域重複突變
Wang等人發現EGFR激酶結構域重複（KDD）突變在NSCLC中的發生率為0.12%，占EGFR突變的0.24%，包括外顯子18-25典型重排和少見重排，如外顯子14-26和17-25重複。2015年，Gallant等人報道了一名33歲的晚期肺腺癌男性患者，對腫瘤穿刺標本進行NGS檢測，發現EGFR外顯子18-25區域連續重複，沒有其他EGFR突變。患者在一線化療聯合抗血管生成治療後，二線接受了阿法替尼靶向治療，達到部分緩解，治療7個月後疾病進展。進展後組織樣本NGS檢測顯示，KDD拷貝數高於用藥前。同時，結果表明，EGFR-KDD是致癌因子，因為抑制EGFR-KDD可以抑制EGFR磷酸化、EGFR酪氨酸激酶活性和下游信號轉導。厄洛替尼、阿法替尼和AZD9291可以抑制EGFR-KDD突變細胞系，從而抑制EGFR磷酸化和下游信號轉導，但這3種EGFR-TKI的療效不同。阿法替尼療效最好。
EGFR少見突變的免疫治療
目前，靶向治療耐藥後的治療，是下一步治療的難點，可考慮免疫治療作為靶向治療耐藥後的方案，免疫治療已初步顯示出對EGFR少見突變患者的療效。一項回顧性研究分析了免疫檢查點抑制劑（ICI）對EGFR突變NSCLC患者的療效，發現在接受ICI治療的EGFR突變晚期NSCLC患者中，攜帶少見EGFR突變的患者客觀緩解率和DCR高於攜帶常見EGFR突變的患者（71% vs 35.7%和57% vs 7%），攜帶少見EGFR突變或無T790M突變的患者mPFS顯著長於攜帶常見EGFR突變或T790M突變的患者。另一項研究顯示，在EGFR突變患者中，免疫治療組的PFS顯著長於化療組（中位9.7個月 vs 6.1個月），提示免疫療法可能是少見EGFR突變或反應較差患者的新治療策略。然而，免疫治療療效標誌物有限，需要更多的臨床研究，開發更多有效的免疫治療療效預測標誌物可能是未來研究的方向之一。
結 論
綜上所述，針對EGFR ex20ins、G719X、L861Q、S768I等少見突變的分子靶向治療不斷發展，特別是ex20ins突變，隨著波齊替尼、TAK-788、JNJ-372的出現和臨床試驗的進展，EGFR ex20ins突變的NSCLC患者將有越來越多的治療選擇。靶向治療的快速發展給NSCLC患者帶來了希望。分析不同EGFR突變亞型對靶向藥物的敏感性，對指導臨床用藥具有重要意義。由於EGFR少見突變患者的樣本量小且異質性高，EGFR-TKI在EGFR少見突變患者中的療效尚不明確。不過，多年來，大量臨床研究表明，TKI在EGFR少見突變NSCLC患者中的療效存在顯著差異，提示應單獨對這類患者開展臨床研究，為其提供更有效的個體化治療。
雖然基因檢測技術不斷發展，但臨床上大多數少見突變還無法識別。有研究表明，除了腫瘤組織樣本可用於EGFR檢測外，也可進行液體活檢，但該研究中液體活檢大多是在TKI治療期間對晚期NSCLC患者開展的，其臨床應用有待進一步完善。迫切需要開發和使用能夠快速準確地識別不同EGFR少見突變的基因檢測方法。同時，應進行前瞻性多中心臨床研究和薈萃分析，評估EGFR-TKI在EGFR少見突變NSCLC患者中的療效，為這些患者的治療提供更多的選擇和臨床依據。
參考文獻：
Yu L, Wang R, Zhao Y, Wu Y, Wang L, Chen H, He Z, Wang Q, Wu Y. Advances in the Treatment of Rare Epidermal Growth Factor Receptor Mutations in Advanced Nonsmall-Cell Lung Cancer. Technol Cancer Res Treat. 2023 Jan-Dec;22:15330338231168466. doi: 10.1177/15330338231168466. PMID: 37078129; PMCID: PMC10126640.