為貫徹落實黨中央、國務院、省關於職工醫保門診共濟保障機制改革的決策部署，瀋陽市醫療保障局制定了《瀋陽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《實施細則》），現解讀如下：
一、出台背景
職工醫保門診共濟保障機制改革，是深化醫療保障制度改革的重要舉措。通過建立普通門診統籌制度，改革職工醫保個人帳戶等舉措，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式向基金社會互助式保障模式轉變，逐步減輕參保人門診醫療費用負擔，實現醫保制度更加公平更加可持續發展。
這次改革是全國醫保領域自上而下的改革，是黨中央、國務院經過深入研究，充分論證、廣泛聽取各方意見後審慎作出的決策。職工醫保從1998年開始建立，實行社會統籌和個人帳戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人帳戶保障門診小病和藥品的費用支出，職工醫保個人帳戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。但是，隨著社會經濟的發展、人民需求的提高，醫保個人帳戶的局限性逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，不能共濟使用，有病的不夠用，沒病的用不著。為此，按照黨中央決策部署，國務院於2021年4月13日印髮指導意見，遼寧省政府於2021年12月31日印發實施意見，要求各地推動職工醫保門診共濟保障機制改革。
2022年8月30日，《瀋陽市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（沈政辦發〔2022〕21號）正式出台。結合我市實際情況，特制定《瀋陽市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》。
二、政策依據
《實施細則》主要依據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《遼寧省人民政府辦公廳關於建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發〔2021〕39號）、《瀋陽市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（沈政辦發〔2022〕21號），結合我市職工醫保實際情況制定。
三、主要內容
《實施細則》包括總則、門診統籌保障、個人帳戶、定點與管理、附則共5章，20條內容。
（一）保障範圍
適用於瀋陽市全市職工醫保參保人，包括單位在職職工、退休人員以及靈活就業參保（含退休）人員。
（二）建立職工門診統籌保障制度
將職工門診慢性病、普通門診、產前檢查及計劃生育符合醫保政策範圍內的門診費用納入統籌基金支付範圍，減輕參保人門診就醫負擔，發揮統籌基金的共濟作用。
（三）改革個人帳戶計入辦法
在職職工計入標準為本人醫保繳費基數的2%，單位繳納部分全部計入職工醫保統籌基金；退休人員不繳費，個人帳戶由統籌基金按每月80元定額劃入。
（四）實現個人帳戶共濟使用
由本人使用拓寬到參保人在沈參保的配偶、父母、子女共濟使用，提高個人帳戶的使用效率。個人帳戶資金主要用於支付參保人在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，購買商業健康保險的費用；可以用於支付其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費；用於國家、省規定的其他支付範圍。
（五）明確職工門診共濟待遇標準
參保人在職工門診統籌定點醫療機構發生的政策範圍內的門診醫療費用在起付標準以上、支付限額以下由統籌基金按比例支付。
1.起付標準：按自然年度累計計算，一級及以下定點醫療機構、二級定點醫療機構、三級傳染病和精神疾病專科醫院為200元，三級定點醫療機構為400元，特三級定點醫療機構（包括中國醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院，北部戰區總醫院，下同）為600元。
已經由職工門診統籌按支付比例支付後的個人自付費用，不累計計入參保人職工門診統籌起付標準。
2.支付比例：在職職工在一級及以下定點醫療機構為70%，二級定點醫療機構、三級傳染病和精神疾病專科醫院為65%、三級定點醫療機構為55%、特三級定點醫療機構為50%；退休人員相應提高5個百分點。參保人簽約家庭醫生，並在簽約醫療機構就診的，職工醫保統籌基金支付比例提高10個百分點。
3.支付限額：按自然年度累計計算，支付限額為12000元/年。
4.定點醫療機構流轉到藥店的處方按該機構的起付標準、支付比例支付。
（六）完善職工門診統籌監管機制
建立健全醫保基金支出安全防控機制，加強對定點醫藥機構、參保人醫療行為和醫療費用的監管，嚴格執行《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規，保障基金安全。
四、執行時間
自2024年1月1日開始執行。
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來源：瀋陽發布
編輯：任子劍 責編：閆繼偉 高薇