導讀
降脂治療是卒中二級預防的基石之一。我國當前指南建議，對於缺血性卒中或TIA患者，應給予高強度他汀長期治療，使LDL-C下降≥50%或降至≤1.8 mmol/L。近年來，PCSK9抑制劑相關的臨床試驗不斷帶來好的消息，其在動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）二級預防中的作用得到了證實，為臨床提供了新的選擇。哪些缺血性卒中患者能使用PCSK9抑制劑，如何使用？近日發布的《前蛋白轉化酶枯草溶菌素Kexin 9型抑制劑在缺血性卒中二級預防中的臨床應用專家共識》提出了3條推薦意見。
推薦意見
（1）對於非心源性缺血性卒中患者，接受最優劑量他汀和（或）依折麥布治療後，但LDL-C水平仍≥1.8 mmol/L，在充分討論凈效益、安全性和費用後，可以聯合PCSK9抑制劑治療（Ⅱa類建議，B級證據）。
（2）對於缺血性卒中合併心肌梗死病史、症狀性外周動脈疾病、顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）或合併多個危險因素的患者，考慮需要長期嚴格控制LDL-C水平<1.8 mmol/L。對於這部分患者，當接受最優劑量他汀和（或）依折麥布治療後，LDL-C水平仍≥1.8 mmol/L，可積極啟用PCSK9抑制劑（Ⅱb類建議，B級證據）。
危險因素包括：年齡>65歲、冠狀動脈旁路移植術史或非心肌梗死以外的經皮冠狀動脈介入治療史、糖尿病、高血壓、慢性腎臟病、吸煙、缺血性卒中發生在半年內。
（3）對於缺血性卒中合併家族性高膽固醇血症（FH），尤其是純合子型FH患者，當接受最優劑量他汀和依折麥布治療後，LDL-C水平仍≥1.8 mmol/L，可啟用PCSK9抑制劑（Ⅱb類建議，B級證據）。
此外對於缺血性卒中患者，如果發現符合下列任意一項者要進入FH的篩查流程：早發ASCVD（男性<55歲或女性<65歲）；成人血清LDL-C≥3.8 mmol/L，兒童血清LDL-C≥2.9 mmol/L，且能除外繼發性高脂血症者；有皮膚/腱黃素瘤或脂性角膜弓（<45歲）；一級親屬中有上述3種情況。
目前全球已獲批的PCSK9抑制劑主要包括依洛尤單抗（evolocumab）和阿利西尤單抗（alirocumab）。其中，依洛尤單抗在我國已經獲批用於成人ASCVD的治療，以降低心肌梗死、卒中和冠狀動脈血運重建的風險。據悉，今年3月底，阿利西尤單抗已進入中國創新藥「綠色通道」，優先評審的適應證也包括用於降低ASCVD患者的心血管事件風險。
此外，共識也指出，PCSK9抑制劑作為一種新型降脂藥物，通過降低缺血性卒中患者LDL-C水平從而降低心腦血管事件風險，目前已得到初步驗證，但未來仍需更多高質量研究進一步探索PCSK9抑制劑對缺血性卒中的有效性及安全性。
文獻索引：中國卒中學會. 前蛋白轉化酶枯草溶菌素Kexin 9型抑制劑在缺血性卒中二級預防中的臨床應用專家共識. 中國卒中雜誌. 2019, 14(6): 594-600.