對於攜帶EGFR激活突變的肺腺癌患者，使用一代或二代EGFR-TKI治療後進展發生在中位時間10~12個月之後。約60%的獲得性耐藥機制是EGFR 20號外顯子T790M突變。奧希替尼是一種第三代TKI，對EGFR T790M原發突變和繼發突變均有效。然而，大多數使用奧希替尼的患者在幾個月後可能會產生其他不同的分子耐藥機制。我們報告了一個罕見病例，在奧希替尼治療後出現獲得性MET 14號外顯子（MET ex14）跳躍突變，患者對隨後的克唑替尼治療有反應。
病例
2016年12月，一名56歲不吸煙的白人男性因咳嗽、胸痛和呼吸困難入院，此前身體健康。多項檢查，包括全身CT掃描和支氣管纖維鏡檢查，診斷為右上葉肺腺癌，右肺門、腦、肝和骨有多個腫大淋巴結轉移（T4N1M1c期，根據TNM第8版分類）。基於下一代測序（NGS），對原發性腫瘤進行EGFR檢測，發現EGFR 21號外顯子突變（c2573T>G，p.L858R），沒有任何其他分子變異（圖1和圖2）。值得注意的是，鑒於免疫組化（IHC）顯示MET過度表達，對其進行了基於MET DNP探針的FISH檢測，結果顯示7號染色體存在多倍體，但未發現MET擴增（MET/CEP7比值估計為0.5）。
圖1：分子檢測結果及變異丰度的動態變化
圖2：克唑替尼治療前和治療期間的臨床病程和代表性影像學圖像
最初的治療是對疼痛的骨區和腦轉移進行姑息性放射治療。隨後，給予吉非替尼治療時由於3級肝毒性迅速改用厄洛替尼。患者在12個月內取得了客觀反應。2018年3月觀察到原發腫瘤進展。使用RT-PCR對循環遊離DNA（cfDNA）進行血漿活檢單基因EGFR，發現了EGFR L858R突變和T790M突變。基於NGS對同一樣本進行了事後分析，NGS panel涵蓋了包括MET基因在內的20多個癌症相關基因，證實了EGFR L858R突變和T790M突變的存在，並沒有發現其他基因變異（圖1）。患者開始使用奧希替尼進行二線治療。開始使用奧希替尼治療5個月後，骨盆CT掃描發現髖骨進展，而原發性肺腫瘤已大幅減少。對骨轉移瘤進行放療，同時奧希替尼繼續治療。三個月後，再次CT掃描顯示新的肝轉移。患者隨後接受培美曲塞聯合卡鉑化療，病情穩定7個月，直到出現大量胸腔積液。對胸腔積液cfDNA的NGS分析確定了已知的L858R EGFR突變以及一個新的MET ex14跳躍突變c.3082G>c（圖1）。基於NGS對血漿cfDNA進行分析，證實了這兩種突變，但突變丰度低於胸腔積液。該患者接受了一個周期的挽救性化療（貝伐單抗聯合紫杉醇），但任何部位的病灶（肺和胸膜結節、肝和骨轉移）均進展迅速。2019年7月，該患者服用了克唑替尼，其活性已在晚期MET ex14變異肺癌患者中報道。患者胸悶和氣短症狀迅速緩解，體重增加。6周後的後續CT掃描顯示客觀反應（圖2），持續4個月。2019年11月，患者因ECOG體能狀態下降、出現嚴重外周水腫和不明原因的嗜酸性粒細胞增多和腎功能衰竭而住院。患者於3天后因呼吸衰竭加重死亡。
討論
MET信號通路調節細胞分化、增殖和血管生成，還可通過ERBB3磷酸化以及PI3K/AKT和MAPK-ERK1/2信號通路的下游激活，在EGFR抑制劑存在的情況下提供旁路途徑。MET擴增是奧希替尼最常見的獲得性耐藥機制之一，可在高達20%的病例中檢測到MET擴增。MET ex14兩側的體系剪接位點突變是MET變異的另一種類型，可導致選擇性剪接轉錄本，減少MET降解，增強MET途徑激活。MET ex14跳躍突變發生在3%~4%的肺癌中，但幾乎沒有報道其是第三代EGFR TKIs獲得性耐藥的原因。
同時檢測到MET ex14跳躍突變和EGFR突變非常罕見。在1590名未經治療的中國患者隊列中，有0.2%的病例報告了EGFR和MET ex14共突變。Suzawa等人報告了一例73歲不吸煙女性，患有晚期EGFR突變肺腺癌，在厄洛替尼治療後進展期發現MET ex14突變以及T790M突變。她成功地接受了奧希替尼和克唑替尼的聯合治療。在62例轉移性EGFR突變的NSCLC患者隊列中，雖然報道了1例MET激酶結構域突變，但在進展期未發現MET ex14突變。值得注意的是，臨床前證據已經表明，MET ex14突變可能導致奧希替尼耐藥。
臨床前證據已經證實，對存在2種致癌驅動基因變異患者的治療通常需要抑制2個失調的通路。然而，針對2條失調通路之一的單一療法在某些病例中是有效的。在本病例中，由於患者病情迅速惡化，且奧希替尼聯合克唑替尼缺乏安全性結果，但克唑替尼是唯一一種超適應症可用的MET TKI，因此，研究者選擇單獨使用克唑替尼。據研究者所知，這是第一個在該種情況下顯示客觀反應的案例。
組織活檢有其固有的局限性，其中之一是通常無法檢測到腫瘤的內在異質性。雖然致癌驅動基因共變異很少見，但在非小細胞肺癌中占比約1%。致癌驅動基因變異可能發生在兩個獨立的克隆亞群中，或者發生在同一癌細胞中。因此，對於該患者，研究者無法確定MET ex14突變是否存在於單獨的克隆中，或者是否缺失或無法檢測到。從這些數據中不能確定MET ex14突變是存在於一個先前存在的小克隆中（該克隆是在治療的選擇性壓力下）還是新出現的，即使厄洛替尼的長期反應提示不存在之前的耐藥性機制。
此外，該病例報告還支持通過計算突變丰度（AF）來監測cfDNA分子變異的相關性。AFs可能提供腫瘤多克隆競爭進化的概況，以及為NSCLC精準治療提供一些新信息。因此，血漿中T790M AF的相對增加提示出現了與EGFR TKI耐藥機制相關的新克隆。當MET ex14突變出現時，在血漿和胸腔積液cfDNA中可同時發現MET ex14突變和L858R突變。MET ex14的AF始終較高，這可能是由於MET ex14突變等位基因的擴增，因為在20%的病例中，MET擴增與MET ex14突變同時發生，也可能是與攜帶MET ex14或L858R突變的亞克隆群體的相對比例有關。分子匹配靶向治療對患者非常有益，患者經奧希替尼和克唑替尼治療獲得了長期反應。
目前，使用cfDNA檢測MET變異還沒有廣泛應用。基於血漿進行的NGS分析，最近在真實世界的323名患者中進行了一項研究，其中在176名患者中檢測到臨床相關突變，包括28名MET突變患者。與單純組織NGS檢測相比，聯合血漿NGS檢測的可用藥靶向突變檢出率增加了15.3%。在另一項探索胸腔積液中cfDNA的研究中，通過NGS或ARMS PCR檢測胸腔活檢標本和胸腔積液標本的基因突變狀態一致率約為86.7%，這表明可重複和無創測序在檢測基因變異方面可能是可行和有價值的。
這一罕見病例證明了克唑替尼對因攜帶MET ex14突變而對奧希替尼耐藥患者的療效。研究者建議在臨床試驗中，可驅動EGFR TKIs耐藥的MET變異中應包括MET ex14突變，以便評估奧希替尼聯合新一代MET TKIs治療因MET變異而獲得性耐藥的EGFR突變NSCLC患者。
參考文獻：
Pinquie F, Cortot AB, Chevalier LM, Morel A, Sandrini J, Guguen C, Morvan B, Molinier O. A Case Report of Successful Treatment With Crizotinib to Overcome Resistance to Osimertinib in an EGFR Mutated Non-Small-Cell Lung Cancer Patient Harboring an Acquired MET Exon 14 Mutation. Clin Lung Cancer. 2022 Mar;23(2):e131-e134. doi: 10.1016/j.cllc.2021.06.002. Epub 2021 Jun 13. PMID: 34548228.