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15歲男孩持續性發熱伴咳嗽一月有餘，體溫最高39.0℃，經當地醫院診斷為肺炎，治療好轉後出院，但患者很快再次出現發熱，遂入住河北醫科大學第二醫院……
其入院CT報告結果如何？為何這位患者抗生素初始治療失敗了？是因其他特殊病原體感染嗎？擬調整抗感染方案後，患者的體溫、血常規等輔助檢查、胸部CT報告結果如何？
社區獲得性肺炎的臨床診斷標準有哪些？初始經驗性抗感染藥物如何選擇？初始治療後72h內如何進行病情評價？初始經驗治療成功的關鍵又有哪些？河北醫科大學第二醫院孟愛宏、周廣偉醫生帶來這份經典病例並對此做了解答。
韓XX，男性，15歲，漢族，學生，河北省邢台市。
主訴：發熱伴咳嗽1月余，加重3天。
現病史：患者於1月前沖涼後出現發熱，體溫最高39.0℃，為持續性發熱，伴發冷寒顫，伴咳嗽咳痰，咳黃色膿痰，伴鼻塞流涕，伴四肢肌肉酸軟乏力，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，就診於當地醫院，診斷為「肺炎」，給予其「頭孢呋辛鈉、阿奇黴素、鹽酸溴己新」等藥物治療後，症狀較前好轉，體溫降至正常後出院。患者於3天前再次出現發熱，體溫最高37.5℃，現為求進一步診治收入我科。
患者自發病以來，精神、飲食、睡眠可，二便正常，體重較前無明顯變化。
既往史：既往體健；否認高血壓、冠心病、糖尿病病史；否認肝炎、結核傳染病病史；否認外傷及輸血史；否認近日嗆咳、誤吸史；否認近日皮膚感染、外傷史；否認藥物及食物過敏史；預防接種史不詳，系統回顧無特殊。
個人史：生於原籍，久居當地，未到過疫區及牧區，有間斷吸煙飲酒史，具體量不詳。否認性病及冶遊史。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在，家族中無糖尿病、冠心病等相關性疾病病史，無結核、肝炎等傳染性疾病及類似疾病可記述。
體格檢查：T 37.2℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 103/66 mmHg。
發育正常，營養中等，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，未見出血點、瘀點、瘀斑，未見肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染。兩側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。咽部無充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕性囉音。心率79次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肝區、雙腎區無叩擊痛。雙下肢無水腫。
輔助檢查：
血常規：
生化：
電解質、腎功能未見異常
尿沉渣潛血： ++
腎及腎靜脈彩超示：
1、雙腎實質部回聲稍強；
2、雙腎靜脈血流未見異常
PS：胡桃夾現象：左腎靜脈受壓，是指左腎靜脈回流入下腔靜脈過程中在穿經由腹主動脈和腸系膜上動脈形成夾角，或腹主動脈與脊柱之間間隙內受到擠壓，常伴有左腎靜脈血流速度的下降、受壓遠端靜脈的擴張。
呼吸道病原體：支原體抗體IgM 陽性，滴度：1:1280（06-13） 1:640 （06-15）
入院時炎性指標：
CRP 103.7mg/L、PCT、D- Dimer、pro-BNP未見異常
ESR：31mm/h
心電圖：正常心電圖
入院CT報告（2017-06-11）：
1、右肺上葉-中葉見團塊狀軟組織密度影，周邊可見磨玻璃密度影，病變大小約5.08*3.38cm，CT值約25HU，其內密度不均，中心可見低密度影，CT值約5HU，病變與胸膜寬基底相連，與右側橫膈胸膜分界不清，建議增強進一步檢查。
2、右肺上葉前段支氣管欠通暢，建議複查。
3、右肺上葉、中葉、下葉內基底段條索
4、右側胸膜增厚，右側少許胸腔積液
5、縱隔內、兩側腋窩下小淋巴結，前縱隔軟組織密度影，考慮未退化完全胸腺組織。
CAP的臨床診斷標準
1、社區發病：強調社區發病
2、肺炎相關臨床表現
新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，伴或不伴膿痰／胸痛／呼吸困難／咯血
發熱
肺實變體徵和（或）聞及濕囉音
外周血白細胞（WBC）>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴細胞核左移
3、胸部影像學檢查
胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。
符合1、3及2中任何1項，並除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症及肺血管炎等後，可建立臨床診斷。
初步診斷：
1、社區獲得性肺炎（細菌+支原體）
2、肝功能損傷
CAP初始經驗性抗感染藥物選擇：
治療方案
1、注射用頭孢孟多酯鈉 2.0g Tid
注射用阿奇黴素 500mg Qd
2、同時給予化痰、保肝、調節免疫力等輔助治療
治療效果評價：
患者仍間斷有發熱，每日最高體溫最高仍可接近38℃。
抗生素應用72小時後體溫無明顯下降趨勢，考慮抗生素初始治療失敗。
失敗原因：特殊病原體感染？（TB？、MDR菌？真菌？其它特殊病原體？）
擬調整抗感染方案
擬經驗性升級抗生素至比阿培南，繼續應用阿奇黴素抗支原體。
同時積極完善病原學檢查。
支氣管鏡：
灌洗液培養示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）
病理塗片示：（支氣管灌洗液）塗片可見多量中性粒細胞及少量吞噬細胞。
修正診斷：
1、社區獲得性肺炎（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌+支原體）
2、肝功能損傷
調整治療方案
1、注射用阿奇黴素 0.5g Qd
注射用鹽酸去甲萬古黴素 0.8 Bid
停用頭孢孟多酯鈉
2、同時給予化痰、保肝、調節免疫力等輔助治療
用藥後體溫：
輔助檢查：
血常規：
生化：
電解質、腎功能未見異常
複查胸部CT報告：
1、右肺病變較前略有變化，部分減輕，尖段病變增多，請結合病原學檢查；
2、右側少許胸腔積液基本吸收；
3、縱隔及兩側腋窩多發淋巴結部分稍增大，較前未見明顯變化。
余大致同前。
（2017年6月11日）
（2017年6月22日）
出院前一天，患者CT片結果如下：（2017年6月30日）：
出院之後，家屬不放心，又在門診陸續複查了幾次，且看患者恢復情況：
（2017年7月27日）
（2017年12月28日）
病例特點
15歲男性，急性起病。症狀以持續發熱伴咳嗽咳痰為主要表現；查體雙肺呼吸音粗，右肺濕囉音；應用頭孢孟多後仍有發熱，病情反覆，使用去甲萬古黴素後體溫下降，各項炎性指標下降，病情趨於穩定。
肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP主要病原體
其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌
銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見
納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者，進行病原體檢測 [1]
納入首都醫科大學北京世紀壇醫院6539例發熱門診患者，其中確診為CAP患者402例 [2]
1、多項研究顯示：革蘭氏陰性菌（大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌）檢出率較低 [1] [2] ，且多見於特殊人群如高齡或存在基礎疾病患者 [3]（肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍是第一位和第二位致病原）
2、我國CA-MRSA肺炎僅僅見於兒童及青少年的少量病例報道 [3]
初始治療後72h內進行病情評價：
1、大多數CAP患者在初始治療後72小時臨床症狀改善，但影像學改善滯後於臨床症狀；
2、應在初始治療後72小時對病情進行評價，只要臨床表現無惡化，可繼續觀察，不必急於更換抗感染藥物（I A）。
CAP初始經驗治療成功的關鍵：
正確診斷是社區獲得性肺炎治療中貫穿始終的問題，且需不斷修正
合理安排病原學檢查，及時啟動經驗性抗感染治療
抗生素治療方案的選擇應基於準確的評估病原體及其耐藥性
初始治療後72小時應對病情進行及時的評價
參考文獻
[1] 劉又寧等. 中華結核和呼吸雜誌, 2006;29(1):3-8
[2] Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.
[3] 中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜誌.2016;39(4):253-279.
作者介紹
孟愛宏，河北醫科大學第二醫院，呼吸內三科主任，醫學博士、主任醫師、博士生導師。中華醫學會呼吸病學分會青年委員、中國醫師協會對外交流委員會委員、中國醫藥教育協會呼吸病康復委員會常務理事/委員。
周廣偉，醫學碩士，主治醫師。2003年就讀於河北醫科大學中西醫結合專業，2008年獲醫學學士學位。2010年就讀於河北醫科大學第二醫院呼吸內科學專業，2013年獲呼吸內科學碩士學位。