甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，濾泡性甲狀腺癌（FTC）是僅次於乳頭狀癌的第二常見甲狀腺惡性腫瘤（PTC）。包膜和/或血管浸潤可將濾泡性甲狀腺腺瘤（FTA）在組織學上區分於FTC。FTC表現出明顯的向遠端部位（如骨和肺）轉移的趨勢。目前，分子檢測尚不可區分FTA和FTC。研究顯示，RAS、EIF1AX、hTERT、BRAF非V600E突變、PI3K/Akt通路突變和PAX8/PPARG重排也出現在FTA中。組織學上良性甲狀腺結節轉移的散發病例在文獻中有報道。2011年，penelli等人描述了一例BRAF K601E突變的FTC，腫瘤被包裹並有血管浸潤，但在報告中未提及轉移。本研究首次報道了BRAF K601N突變的濾泡性甲狀腺腫瘤的廣泛骨轉移。
Case：
1994年，一位61歲的女性在細針穿刺後接受了甲狀腺次全切除術，診斷為28毫米結節，細胞學上診斷穿刺活檢為「濾泡病變，不確定為惡性」，病理診斷切除的甲狀腺是多結節增生（多結節性甲狀腺腫）。
患者隨後開始低劑量的替代型左甲狀腺素治療，由於TSH水平低於1mcU/ml，該治療於2016年中斷。頸部兩次超聲（2005年和2014年）發現最小的殘留右甲狀腺葉和正常大小的左甲狀腺葉，伴有9cm海綿狀結節。2009年，患者被診斷為骨質疏鬆症。2014年，她做了脊柱X線檢查，結果顯示無椎體骨折，並再次做了脊柱和股骨雙能X線骨密度測定，結果顯示骨折風險很低。
2017年6月，在一次意外摔倒後，患者主述腰背部和右臀部疼痛，進行了脊柱和骶骨CT掃描，顯示T12、L4和右骶翼骨質疏鬆性骨折，無手術指征。2018年4月，在症狀惡化後，脊柱和骨盆的磁共振掃描證實了之前確定的骨折，被描述為病理骨折。同時，T9中還發現了另一病理性骨折。2018年12月，由於疼痛進一步加重，患者再次進行胸部和脊柱CT和FDG-PET掃描，顯示廣泛的溶骨性病變（左坐骨恥骨支、右骶翼、L4、T12、T9、C1），以及肺多髮結節(圖1、2)。
圖1
圖2
2018年12月14日，甲狀腺切除術後24年，行右側骶翼病變骨活檢。病理診斷為濾泡性甲狀腺癌（FTC）骨轉移(圖3)。研究者試圖查看1994年的原始診斷資料，但未成功，原始甲狀腺切除標本的病理特徵不能被回顧。2018年12月血檢結果見表1。
圖3
表1
使用下一代測序（NGS）對骨活檢進行分子分析。測序結果顯示BRAF K601N(c.1803a>C)突變，但沒有RAS（即KRAS、NRAS或HRAS）、PI3KCA、TP53、TERT變異或基因重排。此外，研究者進行了THYT1（thyroid TERT Chr1q）檢測，結果為陰性。使用NGS panel進行單核苷酸多態性（SNP）分析檢測第19號染色體和第1號染色體雜合子缺失（LOH），以及對19號染色體的FISH分析顯示染色體19q增長和染色體19p缺失(圖4)。
圖4
2019年初，最後一次頸部超聲檢查沒有顯示任何改變（9mm海綿狀結節；EU-TIRADS 2；非常低風險），術後無可疑頸部淋巴結。由於患者的年齡（86歲）和合併症，手術治療被排除。研究者曾建議對骨轉移進行姑息性放療，但患者拒絕。該患者於2019年10月去世。
Discussion:
濾泡性甲狀腺癌（FTC）是第二常見的甲狀腺惡性腫瘤（PTC），占甲狀腺腫瘤的10-20%。浸潤性生長（包膜和/或血管浸潤）區分FTC與濾泡腺瘤/增生。根據浸潤性生長的狀態，進一步細分FTC亞型，如微浸潤FTC（僅為囊性浸潤）、囊性血管浸潤性FTC和廣泛浸潤性FTC。血管而非淋巴結受累是FTC的主要特徵，這解釋了其向遠端轉移的趨勢。血管浸潤是一種組織學診斷，對於部分患者可以通過免疫組化染色來輔助診斷。
1994年的原始切片（細胞學和組織學切片）已經無法查看，但細胞學報告（「濾泡病變，不確定為惡性腫瘤」）、臨床病程和骨轉移的組織學表現最符合血管浸潤性FTC。
甲狀腺癌向遠端（和淋巴結）的轉移可能分化極好，有時幾乎無法與正常組織或濾泡腺瘤區分開來，如本例。Tickoo等人指出，雖然轉移至骨的甲狀腺腫瘤常表現為低分化或間變性特徵，但在三分之一的病例中，轉移性腫瘤往往比原發腫瘤分化更好。儘管1994年結節性增生的診斷與在宏觀和微觀下都很明顯的低分化癌是不一致的，但原發性灶是低分化甲狀腺癌的可能性不能完全排除。原始腫瘤的其他可能診斷包括囊性濾泡狀變異型乳頭狀癌或罕見的瀰漫性/多結節性濾泡狀變異型甲狀腺乳頭狀癌。然而骨轉移中PTC核異型性的絕對缺乏及1994年穿刺活檢時「濾泡病變」的診斷（與「懷疑為乳頭狀癌」相反），使上述這些診斷的可能性低於FTC。此外，患者的年齡和臨床表現缺乏侵襲性徵象，使診斷為瀰漫性/多結節性濾泡狀變異型甲狀腺乳頭狀癌的可能性受到質疑。
囊泡狀甲狀腺結節的腫瘤-實質介面的顯微鏡檢查和取樣不充分，尤其是具有乳頭狀癌核異型性的甲狀腺結節（即囊性濾泡狀變異型PTC），可能導致癌被誤診為良性甲狀腺結節，如囊性濾泡狀變異型PTC伴骨轉移的病例，即使在無浸潤的情況下也有報道。整個腫瘤-實質介面的採樣和精確的顯微鏡評估對於診斷NIFTP（即非浸潤囊性濾泡狀變異型PTC）至關重要。因此，研究者不能完全排除1994年的結節是囊性濾泡狀變異型乳頭狀癌伴血管浸潤。
RAS家族基因（KRAS、NRAS、HRAS）點突變在40-50%的FTC中存在。PIK3CA和PTEN突變在5-15%的FTC中可檢測到，據報道，PAX8-PPARG易位可在高達60%的濾泡狀甲狀腺腫瘤中存在。TERT和TP53突變較少見，且與預後不良有關。在FTC中BRAF突變是非常罕見的。當檢測到BRAF突變時，多為15號外顯子中的非V600E突變，其中最常見的是BRAF K601E。
BRAF K601E突變通常見於囊性濾泡狀變異型甲狀腺乳頭狀癌（FV-PTC），通常無浸潤（即NIFTP），因此預測預後良好。迄今為止，BRAF K601N突變已在結直腸癌、骨髓瘤和2例瀰漫大B細胞淋巴瘤的甲狀腺中被發現。據報道，有1例非浸潤囊性濾泡狀變異型PTC（NIFTP）攜帶BRAF T599R + K601N變異。BRAF K601N使BRAF蛋白獲得功能，細胞培養中MEK和ERK的磷酸化增加以及細胞增殖和細胞活力的誘導作用表明了這一點。Chen SH等人發現RAF二聚體抑制劑LY3009120可能為攜帶非典型BRAF突變（如BRAF缺失或BRAF K601N）的腫瘤患者提供一種潛在治療選擇，在這些患者中，BRAF作為二聚體不被維莫非尼抑制。
骨轉移的病例無TERT啟動子突變，因此研究者評估了THYT1（thyroid TERT Chr1q）。本試驗分析了三個遺傳特徵：1、染色體5p重複；2、染色體1q重複；3、TERT啟動子突變。在甲狀腺癌中，其中任何一種變異都可預測遠端轉移，包括在診斷後幾年發生的晚期轉移。在本病例中，骨轉移為THYT1陰性。而FISH和NGS-SNP分析檢測到染色體19q的增長和19p的缺失。19號染色體異常在甲狀腺濾泡性腫瘤中是常見的，在濾泡狀腺瘤、微浸潤性濾泡狀腺癌、轉移性濾泡狀腺癌和Hürthle細胞特徵的濾泡狀腺癌中均可發現。19號染色體異常可能對嗜酸細胞性腫瘤起致病作用。約35%的未分化甲狀腺癌可檢測到19p等位基因缺失。在嗜酸細胞瘤中，19q的增長與腫瘤復發有關。一篇文章曾報道約55%的FTC存在Chr19的變異轉錄物和整個19號染色體的雜合性缺失，且表明該轉錄物是甲狀腺腫瘤發生的早期事件，可能與遠端轉移相關。
本文報道首例BRAF K601N突變濾泡性甲狀腺癌伴廣泛骨轉移。24年前切除的原發灶最初報告為結節性增生。對於BRAF K601N突變的甲狀腺結節，研究者建議進行徹底的組織學檢查、深入的分子分析和隨訪。
參考文獻：
RepaciA, Salituro N, Vicennati V, Monari F, Cavicchi O, de Biase D, Ciarrocchi A,Acquaviva G, De Leo A, Gruppioni E, Pagotto U, Tallini G. Unexpected WidespreadBone Metastases from a BRAF K601N Mutated Follicular Thyroid Carcinoma within aPreviously Resected Multinodular Goiter. Endocr Pathol. 2021 Nov 29. doi:10.1007/s12022-021-09698-7. Epub ahead of print. PMID: 34843063.