導讀
國內外大量研究證實，高血壓是卒中最重要的危險因素，有效控制血壓，可減少卒中的發生和復發。在2019年6月舉辦的中國慢病管理大會上，來自北京天壇醫院神經病學中心的馬銳華教授以「缺血性腦卒中患者的血壓管理策略」為主題進行了精彩報告。
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缺血性卒中患者降壓治療的必要性
高血壓管理與腦卒中的二級預防關係密切。PATS、PROGRESS等多項研究證實，對卒中患者進行降壓治療，可顯著減少卒中的復發和血管事件的發生。
JNC8高血壓指南、2018ESH高血壓指南等國際最新指南也強調，高血壓治療的主要目的是達到並維持血壓目標值，降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身。因此，對於缺血性卒中患者進行降壓治療很有必要。
降壓的目標值
1. 有卒中病史高血壓患者的血壓控制目標：一般為140/90mmHg
2018年ESH高血壓指南推薦：急性缺血卒中後＞3天仍有高血壓≥140/90mmHg的穩定患者，應當考慮啟動或重新啟用降壓藥物；
2104年中國缺血性卒中二級預防指南推薦：顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-99%）導致的缺血性卒中，推薦血壓＜140/90mmHg；
美國卒中二級預防指南推薦：數天後未經治療時血壓≥140/90mmHg時應啟動降壓治療。
2. 美國缺血性卒中二級預防2014指南關於高血壓的主要推薦（修訂後）意見
既往未接受降壓治療，發病後數日Bp持續≥140/90mmHg，應啟動降壓（I，B）；Bp＜140/90mmHg者，降壓獲益不明確（IIb，C）；
既往高血壓並接受降壓治療者，為預防卒中復發和其他血管事件，應在數日後恢復降壓治療（I，A）；
降壓目標值尚不明確，應個體化，但一般可將血壓控制＜140/90mmHg（IIa，B）。近期腔隙性卒中者，SBP控制在130mmHg可能是最合理的（IIb，B）；
顱內大動脈狹窄（50%-99%）導致的卒中或TIA患者，推薦SBP＜140/90mmHg和高強度他汀治療（I，B）。
3. 相關研究
卒中二級預防PROGRESS研究發現，不同血壓水平從降壓治療中的獲益不同（圖1）；
圖1 不同血壓水平從降壓治療中的獲益分布
一項發表於Stroke雜誌的研究，分析了3個研究中的8328例患者，得出腦卒中患者頸動脈狹窄與血壓水平之間的關係（圖2）；
圖2 腦卒中患者頸動脈狹窄與血壓水平
SPS3研究探索了腔隙性梗死患者的降壓目標值。該研究入組了3020例既往半年內發生腔隙性腦梗死患者，隨機分為標準降壓組（130-149mmHg）和強化降壓組（＜130mmHg），研究主要重點為卒中復發，次要終點為主要血管時間、認知減退和死亡。研究平均隨訪3.7年。結果顯示，低目標值血壓（SBP＜130mmHg）減少卒中復發率達19%，顯著減少了63%的出血性卒中風險。
何時啟動降壓？
1. 急性期VS慢性期降壓指南推薦差異巨大
1）2014中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦：
缺血性腦卒中後24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、噁心嘔吐及顱內壓增高等情況；
血壓持續升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，並嚴密觀察血壓變化。可選用靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。
2）2014中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南推薦：
既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發病數天後如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動降壓治療；既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發病後數天應重新啟動降壓治療；
降壓治療減少腦卒中發病風險的獲益主要來自於降壓本身。應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者三方面因素。
2. 卒中患者急性期降壓
1）卒中患者急性期的血壓特點
約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、噁心嘔吐、顱內壓升高、意識模糊、焦慮、腦卒中後應激狀態及病前存在高血壓等；
多數患者在腦卒中後24h內血壓自發降低。
2）相關研究
最大規模的國際雙盲隨機對照研究——SCAST研究，對如何合理地處理卒中急性期的高血壓進行了探討。該研究入選了來自9個北歐國家146家醫療中心的2029例受試者，隨機分為坎地沙坦組（1000例）和安慰劑組（1004例），研究終點為6個月內發生血管性死亡、心肌梗死或卒中和6個月時的腦功能結局。研究最終發現，伴高血壓的急性卒中患者應用坎地沙坦降壓治療可能不能獲益，甚至可能對其產生不利影響。
一項薈萃分析納入了2014年5月前26項臨床研究，共計17011名（8497名陽性藥物治療和8514名安慰劑/對照組藥物治療）卒中急性期患者，討論急性期血壓干預的臨床療效。降壓一級中終點為每個臨床研究結束時（卒中發生至少1個月後）的復合死亡或致殘/依賴性。干預時間分為：極急性期（≤4h）及入院前，超急性期（≤6h）及院中，急性期（≤48h）和亞急性期（≤168h）。結果發現，急性期降壓並不能改善預後。
INWEST研究、SCAST研究及VENTURE研究分別證實大幅降壓、適度降壓及輕度降壓都可能不存在獲益。也就是說，急性期不宜積極降壓。
3. 二級預防降壓治療何時啟動？
平衡急性期降壓的風險和二級預防降壓的獲益：把握降壓時機是關鍵（圖3）。
圖3 從指南變遷看降壓治療啟動時機
1）相關研究（圖4）
圖4 臨床研究涉及降壓的時間節點
INWEST研究是一項納入295例急性缺血性卒中（IS）患者的隨機雙盲對照試驗。研究結果顯示，對IS患者24h內進行積極降壓，其神經功能和日常功能無獲益，高劑量降壓風險更高；
SCAST研究是一項納入2029例急性卒中患者的隨機雙盲對照試驗。該研究發現，對卒中患者30h內謹慎降壓，復合血管事件和功能性結局不存在獲益；
VENTURE研究是一項納入393例缺血性卒中急性期患者的多中心、前瞻、隨機、開放標籤、盲法終點研究。研究結果顯示，對IS患者在24-48h內進行小幅降壓，死亡/依賴性、復合血管事件等都不存在獲益；
CATIS研究是一項納入4071例48h發病未溶栓的缺血性卒中患者的單盲、盲法終點的隨機試驗。該研究發現，IS患者24-48h降壓可能減少3個月時的全因死亡及嚴重殘疾風險；
ENOS研究是一項納入4011例發病48h內缺血性或出血性卒中伴血壓升高的患者的隨機、單盲、盲法終點、部分析因、隨機對照試驗。該研究結果顯示，卒中患者6h內降壓可能改善90天功能性結局；
PROGRESS研究是一項納入6105名卒中/TIA患者的隨機、雙盲、對照試驗。該研究發現，平均8個月啟動降壓治療，可顯著減少卒中復發及嚴重血管事件的發生；
ENOS研究和SCAST研究共同指出：IS及ICH患者6h內降壓可改善90天時的功能性結局，謹慎降壓可減少6個月後的復合血管事件的發生風險。
2）二級預防開始時間節點（圖5）
圖5 二級預防開始時間節點存在分歧
晚於24/48h可啟動降壓
二級預防降壓不應早於24h，24-48h間降壓仍可能存在風險；6-24h內積極或謹慎降壓均可能不存在獲益，需儘量避免。
不同研究間24-48h降壓效果存在差異，但二級預防陽性研究均不早於4w。2d-4w間的降壓治療仍需更多臨床證據支持，但當血液動力學特徵較為穩定時，建議可及早啟動降壓。
一些特殊人群可能需要儘早啟動降壓治療（表1）
表1 溶栓劑血壓過高患者：指南推薦的及早干預人群
CATIS研究和ENOS研究均顯示，重症患者較早啟動二級預防降壓治療可能存在獲益。
4. 急性期的降壓藥物選擇
推薦使用：需要時可選用靜脈藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），並嚴密觀察血壓變化；
謹慎使用：缺血性腦卒中後24h內血壓升高的患者應謹慎處理，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。
5. 二級預防的血壓管理：應基於高血壓治療的常規降壓藥物進行選擇
1）利尿劑：AHA/ASA卒中二級預防指南推薦的降壓藥物
基於PATS和PROGRESS研究，利尿劑是唯一具有大規模卒中二級預防臨床證據的降壓藥物。另外，2014AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者卒中二級預防指南推薦，現有的數據提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的（I，A）。
2）卒中預防中，個別藥物可能存在額外獲益
ARB類：可對抗大動脈粥樣硬化，逆轉IMT（頸總動脈內膜中層厚度），減少金屬蛋白酶表達，抑制纖維帽降解穩定斑塊；
CCB類：可降低氧化LDL水平，減少動脈粥樣硬化組織，抑制高血壓患者的丙二醛產生。
3）一項納入1995-2002年間42項臨床研究共計192478名患者的薈萃分析，通過嚴重心血管疾病和全因死亡評價使用低劑量利尿劑（D）、β受體阻滯劑（B-B）、ACEI、CCB、ARB和α受體阻滯劑（A-B）一線降壓藥物的安全性和有效性。結果發現，常規降壓藥物使用均可降低卒中風險，ARB、CCB和利尿劑呈現相對更強的作用。
小結
急性期降壓和二級預防降壓存在不同的結局，為了平衡急性期降壓的風險和二級預防降壓的獲益，把握降壓時機尤為重要：
（1）6小時內積極降壓可能存在一定獲益；
（2）6-24小時間降壓可能不存在獲益，需避免這一時間降壓；
（3） 24-48小時間降壓，不同研究存在分歧；
（4）48小時-4周內降壓仍需更多臨床研究數據，當患者狀況穩定時，尤其是在48小時後，可考慮儘早啟動降壓；
（5）4周後降壓存在獲益，可強化降壓至目標值140/90mmHg。
急性期及二級預防的藥物選擇存在差異。與急性期不同，除直接來源於降壓的獲益外，不同的作用機制可能帶來額外獲益。利尿劑、ARB、CCB等常規降壓藥物均可用於卒中二級預防的血壓管理。
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh/0NFNMGwB8g2yegNDpN09.html