近期，美國神經病學學會(AAN)聯合美國頭痛學會(AHS)共同發布了兒童青少年偏頭痛的緊急治療指南概要，指南的主要目的為兒童和青少年偏頭痛急性症狀治療提供循證指導建議，本文將8條實踐建議進行簡要的摘譯，內容整理如下。

作者：原皞（山西省兒童醫院）； 陳鋼鋼 （山西醫科大學第一醫院）

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。

概述

專家組對2003年12月1日至2017年8月25日期間發表的文章篩選，選取兒童(12歲以下)和青少年(12-17歲)偏頭痛急性期藥物治療的隨機對照試驗，不包括在急診科或輸液中心的藥物靜脈注射試驗。最終確定納入標準：(1)至少90%的研究參與者年齡在0-18歲，(2)該研究包括偏頭痛的診斷，(3)該研究至少有20名參與者，(4)治療與安慰劑進行比較。頭痛程度（即「頭痛反應」）的量化指標：無頭痛、輕微頭痛、中度頭痛、重度頭痛。頭痛緩解程度：指干預後特定時間(30分鐘-2小時)內的頭痛程度。相關症狀緩解：指干預後特定時間內畏光、畏聲、噁心或嘔吐症狀緩解。

證據分析

表1 對疼痛的可信度結果（點擊查看大圖）

表2 對伴隨症狀的可信度結果（點擊查看大圖）

表3 藥物和治療效果的可信度結果（點擊查看大圖）

實踐建議

1. 建立明確的頭痛診斷

建議1：正確診斷頭痛患者將影響檢查、治療和預後。頭痛繼發的症狀和體徵（如頭痛形式、程度突然變化，視乳頭水腫，局灶性損傷，額外出現的癲癇發作等）需有全面的病史和體格檢查。兒童偏頭痛的診斷標準：至少5次未治療的頭痛，持續2-72小時，同時4項中有2項(波動性頭痛、單側、活動後頭痛惡化或活動限制、中-重度)，伴隨噁心、嘔吐、畏光、畏聲等。睡覺時間可為頭痛持續時間的一部分。約三分之一的大兒童和青少年發生先兆，並先於頭痛5- 60分鐘。

聲明1a：評估兒童和青少年頭痛時，應診斷具體頭痛類型(原發性，繼發性，或其他頭痛綜合徵)(B級)。

聲明1b：評估兒童和青少年頭痛時，要詢問先兆、頭痛情況(發病時間、部位、性質、嚴重程度、頻率、持續時間、加重和緩解因素)、伴隨症狀(噁心、嘔吐、畏聲、畏光），以及與疼痛相關不適，提高偏頭痛的診斷準確性，並為患者提供適當的建議(B級)。

2. 偏頭痛急性期治療

建議2：偏頭痛治療的目標是副作用最小的前提下，快速、徹底止痛，同時處理伴隨症狀。成人偏頭痛早期治療(頭痛開始後1小時內)可提高無痛率，此觀點適用於兒童和青少年。許多偏頭痛兒童和青少年口服非處方止痛藥，如撲熱息痛、布洛芬和萘普生。兒童不常用曲坦類藥物，僅阿莫曲坦(12歲及以上患者)、利扎曲坦(6-17歲患者)、舒馬曲坦/萘普生(12歲及以上患者)和鼻噴佐米曲坦(12歲以上患者)被食品和藥物管理局(FDA)批准用於兒童。麥角胺和口服萘普生尚未在兒童中進行研究。

聲明2a：偏頭痛早期、頭痛程度為中度時治療更有效(B級)。

聲明2b：布洛芬口服液(10mg/kg)作為減輕偏頭痛兒童和青少年頭痛的初始治療方案(B級)。

聲明2c：對於偏頭痛的青少年，舒馬曲坦/萘普生口服片劑(10/60mg，30/180mg，85/500mg)、佐米曲坦鼻噴劑(5mg)，舒馬曲坦鼻噴劑 (20 mg)、利扎曲坦口腔崩解片(5或10 mg)、阿莫曲坦口服片(6.25或12.5 mg)可減輕頭痛(B級)。

建議3：每個人對同一藥物的反應不同。成人對一種曲坦藥物沒有效果，並不排除對另一種曲坦藥物有反應。服用曲坦類藥物且24小時內頭痛復發的成人可繼續服用一次。上述情況發生在兒童須遵循產品說明的每日最大劑量。偏頭痛的特點(嚴重程度、相關症狀、影響)在個體間、同一個體的不同發作之間有所不同。舒馬曲坦和佐米曲坦的鼻噴劑比口服製劑吸收快、起效快。對偏頭痛的嚴重程度迅速達到頂峰或伴噁心嘔吐者，非口服治療更有效。因此，兒童偏頭痛急性期有多種治療選擇和不同給藥途徑，這取決於其頭痛特點。

聲明3a：患者和家屬需準備多種藥物以找出最佳方案(B級)。

聲明3b：根據患者偏頭痛特點給出用藥方案，同時平衡有效性、副作用和患者習慣(B級)。

聲明3c：如果某種曲坦藥不能緩解疼痛，醫生需提供其他曲坦藥，以減輕患者偏頭痛症狀(B級)。

聲明3d：重度頭痛或伴隨噁心嘔吐或口服藥不能緩解疼痛時，需提供非口服藥(C級)。

聲明3e：急性期偏頭痛藥物有效但24小時內再出現頭痛者，可再次用藥(B級)。

建議4 ：舒馬曲坦/萘普生口服片劑(10/60mg、30/180mg和85/500 mg)比安慰劑更有效，在2小時可達到無頭痛狀態。舒馬曲坦和萘普生有不同的藥物動力學特徵。成人舒馬曲坦、萘普生口服片劑聯合治療比單一用藥更有效。由於費用和保險問題，並非所有患者都能獲得所有可用配方。鑒於曲坦類藥物和非甾體抗炎藥(NSAID)的作用機制不同，在曲坦類藥物中添加NSAID可減緩疼痛。

聲明4：偏頭痛青少年用曲坦類不能完全緩解疼痛者，可加布洛芬和萘普生(B級)。

3. 對伴隨症狀的治療

建議5：偏頭痛除頭疼外，伴隨其他症狀(噁心、嘔吐、畏光、畏聲)。止吐藥常與特異性偏頭痛藥（曲坦類）和非特異性偏頭痛藥（NSAID）同時使用，以緩解噁心嘔吐，加快藥物吸收速度。兒童偏頭痛試驗中，伴隨症狀的治療效果不如止疼效果明顯。佐米曲坦鼻噴劑和舒瑪曲坦/萘普生鼻噴劑對畏光和畏聲有效，對噁心嘔吐無效。止吐藥用於治療與兒科疾病相關的噁心嘔吐(急性期胃腸炎、術後狀態、化療)，可能對偏頭痛伴隨的噁心有效，但無臨床試驗結果。佐米曲坦鼻噴劑和舒馬曲坦鼻噴劑用於有明顯噁心嘔吐的偏頭痛青少年。

聲明5：有明顯噁心嘔吐症狀的偏頭痛兒童和青少年，應提供止吐治療(B級)。

4. 諮詢

建議6：對患者進行宣教（包括改變生活方式、發現潛在的偏頭痛觸發/加重因素、了解過度用藥的風險）有助於跟蹤治療安全性，提高醫囑依從。記頭痛日記有助於跟蹤療效。患者和家屬需了解現有治療方法的局限性。過度用藥可引起成人頭痛，尚未對兒童進行充分研究。對成人採取預防用藥。

聲明6a：向偏頭痛兒童、青少年及家屬提供偏頭痛健康習慣建議，包括改變生活方式、識別偏頭痛誘因/加重因素、避免藥物過度使用(B級)。

聲明6b：與偏頭痛兒童、青少年和家屬溝通治療目標、達成個性化治療協議(B級)。

聲明6c：建議偏頭痛兒童、青少年和家屬記頭痛日記，監測其治療效果(C級)。

聲明6d：每月使用布洛芬和對乙醯氨基酚不超過14天，每月使用曲坦類藥不超過9天，每月任意組合曲坦藥、止疼藥不超過9天，或阿片類藥不超過3個月，避免過度使用頭痛藥物(B級)。(沒有證據支持阿片類藥用於兒童偏頭痛治療。本聲明中的阿片類藥物與國際頭痛疾病分類關於藥物過度使用一致。)

5. 曲坦類藥物的禁忌證和預防措施

建議7：FDA指出曲坦類藥物禁忌用於有心血管病史者，包括中風、TIA、心肌梗死、嚴重的外周血管疾病、缺血性腸病和冠狀動脈痙攣(包括變異型心絞痛)，同時禁忌於有心臟傳導通路疾病，包括沃爾夫-帕金森-懷特綜合徵。雖然2004年美國頭痛協會共識聲明這些不是絕對禁忌症，但曲坦類藥物的藥理顯示對血管肌肉有影響，應該視為禁忌。雖然這些禁忌症在兒童中不普遍，但值得考慮。

聲明7：不得向有缺血性血管疾病或心臟傳導通路障礙者開曲坦類藥物，避免加重這些疾病的發病率和死亡率(A級)。

建議8：證據表明，有典型先兆的偏頭痛成人在先兆期服用曲坦類藥物是安全的，儘管曲坦類藥在疼痛開始時服用更有效。先兆期使用曲坦類藥物值得關注，因為中風早期與偏頭痛先兆期的症狀鑑別困難。對僅有視覺先兆的偏頭痛患者來說沒問題，但對有複雜先兆症狀者需謹慎。基於偏頭痛病理生理學基礎，FDA規定曲坦類藥物禁止用於有偏癱病史或腦幹先兆偏頭痛者。

聲明8a：有先兆的偏頭痛青少年在典型先兆期服用曲坦是安全的，在頭痛發作時服用可能更有效(B級)。

聲明8b：偏癱型偏頭痛或有腦幹先兆的偏頭痛兒童、青少年轉診頭痛專科以有效治療(C級)。

對未來研究的建議

大多數成年人的偏頭痛發生在兒童期或青春期。準確診斷和治療兒童和青少年偏頭痛可預防對以後的影響，並提高生活質量。改變生活方式和急性期藥物治療是主要手段。雖然認為兒童偏頭痛的病理生理學與成人相同，但臨床試驗中發現兒童和青少年的安慰劑反應較高，藥物治療獲益較低。兒童和青少年的偏頭痛表現形式和相關症狀可向成人發展。兒童和青少年偏頭痛的急性期治療試驗都是在成人治療有效後進行。這種預期反應在疼痛研究中普遍存在，或許可解釋為什么兒童和青少年偏頭痛急性期治療陽性結果少。

儘管大量證據支持兒童偏頭痛急性期治療，但仍存在挑戰。許多偏頭痛兒童和青少年在家使用非甾體抗炎藥和曲坦類藥物無效，只能到急診室或輸液中心尋求止痛治療。兒童和青少年頑固性頭痛治療的試驗已經進行，但治療方法各不相同。由於伴隨噁心嘔吐的兒童和青少年對口服藥吸收不良，需研究如經皮用藥的替代治療。無論偏頭痛急性期採用何種方法治療，都應針對患者和家屬來個性化定製，包括預防偏頭痛的教育。

小結

關注兒童和青少年偏頭痛急性期的治療。根據偏頭痛發作特點選擇合適的藥物和給藥途徑，調整與偏頭痛相關的生活方式，包括避免誘因和藥物濫用。

醫脈通摘譯自：Oskoui M, Pringsheim T, Holler-Managan Y, et al.Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology. 2019 Sep 10;93(11):487-499. doi: 10.1212/WNL.0000000000008095. Epub 2019 Aug 14.