高血壓糖尿病可以用醫保報銷了

2019-09-13     北京社保專家

9月11日,國務院總理李克強主持召開國務院常務會議。為進一步加強重大慢性病防治,減輕患者用藥負擔,會議決定,對參加城鄉居民基本醫保的3億多高血壓、糖尿病患者,將其在國家基本醫保用藥目錄範圍內的門診用藥統一納入醫保支付,報銷比例提高至50%以上。有條件的地方可不設起付線,封頂線由各地自行設定。對已納入門診慢特病保障範圍的患者,繼續執行現有政策,確保待遇水平不降低。


會議還規定,推動國產降壓、降糖藥降價提質。加快推進集中招標採購,擴大採購範圍,降低購藥成本,推行長處方制度,多措並舉減輕患者負擔。這也有利於強化預防、減少大病發病率,有利於醫保基金可持續。

華中師範大學公共管理學院副教授王超群告訴介面新聞,城鄉居民醫保70%-80%的基金用於住院報銷,分配給門診醫保的基金是很少的,雖然每個地方都有門診統籌,但都設置起付線和封頂線,實際上患者在門診上的報銷比例非常低。「高血壓、糖尿病等慢性病患者恰恰主要依賴用藥,如果不住院是沒有辦法獲得報銷的,現在將藥品納入門診報銷里,患者在門診上的負擔會有所減輕。」

近年來,我國慢性病人群不斷擴大,且發病率呈快速上升趨勢。國際糖尿病聯盟2017年公布的數據顯示,中國糖尿病患者全球排名居首,患者人數(1.14億)占全球近27%,且發病率呈上升趨勢。

高血壓患者的情況同樣不容樂觀。權威醫學期刊《循環》2018年公布的數據顯示,在中國的成年人中,有近2.45億高血壓患者,占所有成人的23.2%。

北京大學章湖洋等人曾對2008年至2013年中國北方某市使用「新農合」的高血壓患者的報銷數據統計發現,門診次數的增加或者門診報銷費用的增加都能顯著引起住院費用的減少,如2013年門診次數增加1%,則門診總費用增加648萬元,住院費用減少3986萬元。

該項研究認為,衛生決策者應該重視門診服務對住院率的替代作用,加大門診服務的範圍和補充,以降低總體人群的住院率、住院次數和住院費用,尤其是針對單純性高血壓的患者,其主要直接醫療費用在門診而不是住院。

事實上,今年出台的多項政策在都體現出對慢病門診報銷的政策傾斜。2019年3月,李克強總理在「兩會」上提出,今年政府在醫療方面要做兩件事,其中第一件事就是把高血壓、糖尿病等慢性病患者的用藥50%納入保險。3月26日,國務院副總理韓正在國家醫療保障局調研的座談會上提出「要做好高血壓、糖尿病門診保障工作」。

7月26日,國家醫保局局長鬍靜林公開發表的一篇文章明確提到,正在「研究高血壓、糖尿病門診保障措施,提高門診用藥報銷比例」。8月20日正式公布的新版國家醫保藥品目錄中,通過常規准入糖尿病等慢性病用藥36個。

從全國來看,目前各地選擇的是門診慢病用藥報銷模式,但報銷比例根據各地醫療水平差異有所浮動,大多徘徊於50%左右。如浙江省今年7月1日起,將包括高血壓、糖尿病在內的12種常見慢性病納入了城鄉居民醫保門診,基層門診慢性病醫療報銷比例不低於60%。

但也有少數地區選擇了「免費用藥」的模式。如「醫改明星」福建省三明市自2015年5月起,就對在基層醫療衛生機構就診的高血壓、糖尿病和重性精神病門診特殊病種的患者,給予免費用藥的藥物有23種,其中高血壓、糖尿病分別為10種和5種。2017年,三明市在此基礎上又擴大了免費用藥的疾病範圍,新增了慢性阻塞性肺疾病等3個病種,免費用藥的範圍從23種擴大到39種。

對於此次調整是否會增加醫保基金負擔,醫改專家徐毓才認為,門診用藥提高了患者用藥的依從性,可以大大降低或延緩併發症的發生率和發生時間,進而極大地節省醫保基金支出。

為什麼政策選擇了3億患有高血壓、糖尿病的城鄉居民醫保參保者?王超群指出,過去職工醫保是通過個人帳戶解決門診用藥的問題,現在國家正在進行職工醫保個人帳戶改革,最大的阻力就在於退休老人,退休職工比較擔心個人保障的問題。

「通常來說,慢病也主要是老年病,如果依賴職工醫保的個人帳戶,很多老年人、退休職工是不夠用的。但是如果慢病報銷能夠納入門診統籌,讓退休職工看到,門診報銷似乎比個人帳戶更划算,可能會形成一個好的示範效應,降低今年個人帳戶改革的阻力。」王超群稱。

但從長遠來看,中國慢性病患者的醫療保障方式仍在探索之中。王超群認為,未來不應該區分門診統籌基金和住院統籌基金,而是對醫保目錄內的藥品採取按比例報銷。

徐毓才建議,可以試行兩大慢病治療「醫師准入制度」,在二級及二級以上醫療機構對兩種慢病治療實行專科醫師授權管理,避免非專業醫師不合理用藥造成的浪費及延誤病情。此外,積極推行長處方,放開基層醫療機構慢病用藥,藉此機會加快促進慢病防、治、康、養、管、護一條龍服務體系,並嘗試網際網路醫療服務,節省醫保和患者醫療成本。

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