警惕針對腎臟的無聲殺手

這是 達醫曉護的第1903 篇文章

神經科門診介紹了一個病人，男，69歲，雙側頸動脈狹窄、右側頸動脈支架術後半年，複診發現血肌酐升高。血肌酐升高，肯定是腎功能下降了，所以轉來腎內科就醫。

進一步檢查發現，右腎萎縮，ECT測分腎功能顯示：左腎功能（腎小球濾過率）38.4ml/min，右腎功能15.23ml/min。正常人左右兩腎腎小球濾過率分別為45ml/min，也就是說，這位患者左腎功能輕度下降，而右腎功能嚴重受損，結果見圖。

常見的腎臟病，比如說慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、痛風性腎病、藥物性腎損害等，雙腎的病變是對稱性的，萎縮是對稱性萎縮，腎功能受損程度也是一致的。而動脈粥樣硬化導致的腎動脈狹窄，往往發生在一側，表現是單腎萎縮。

如果一個老年人，一側腎臟明顯萎縮，雙腎功能明顯不一致，最大的原因就是動脈粥樣硬化引起的腎動脈狹窄，也就是說，這位老人的腎萎縮是腎動脈狹窄導致的缺血性萎縮。

冠狀動脈粥樣硬化狹窄、心肌缺血會出現胸悶、胸痛、早搏等症狀；腦動脈粥樣硬化狹窄、腦缺血會出現頭痛、頭暈、語言障礙、肢體活動障礙等症狀；狹窄動脈粥樣硬化、下肢缺血會出現腿痛、間歇性跛行（走一二百米腿痛的走不動，休息一會緩解）等。

但是，腎動脈粥樣硬化，腎臟缺血卻沒有什麼症狀。一般的腎臟病，早期大多出現蛋白尿，而腎動脈狹窄的患者，很少出現蛋白尿，所以，往往被忽視，把動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄稱作腎臟的「無聲殺手」，一點都不為過。

冠狀動脈粥樣硬化、腦動脈硬化、腎動脈硬化、下肢動脈硬化等，其實是一個病，統稱動脈粥樣硬化性心血管疾病，英文縮寫ASCVD。這個病有共同的病因，那就是高血壓、高脂血症、抽煙、糖尿病等。

這位患者，高血壓至少10年。以前從沒有測過血壓，10年前發現時血壓就很高，180/100mmHg。遺憾的是，他根本不在乎，血壓並沒有很好的控制，直到近些年問題一個個出現，他才意識到高血壓太可怕了。

此外，腎缺血萎縮不是一夜形成的，而是一個漫長的過程，腎臟這麼明顯的縮小肯定也經歷了幾年時間，定期體檢肯定能發現問題，可惜，他沒有定期檢查的習慣。

腎動脈硬化狹窄發生後主要產生兩大後果：一是腎臟缺血、萎縮，腎功能減退；另一個是引起高血壓，稱為腎血管性高血壓，這種血壓居高不下，頑固不化，很難控制。這兩個結局，都在他身上應驗。

儘管動脈粥樣硬化性腎血管狹窄不容易被發現，但總有一些馬腳會露出來。當患者出現以下情況時，應高度懷疑，進一步檢查：

既往血壓可控制，突然惡化、血壓難以控制；

頑固性高血壓；

惡性高血壓；

腹部血管雜音；

一側腎臟縮小，兩腎大小相差超過1cm；

難以解釋的腎功能不全；

伴有全身動脈明顯硬化者。

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的治療，以嚴格控制血壓為主，條件允許者可以放支架。但是，如果腎臟明顯萎縮，長徑<7.0cm，或者腎內段動脈阻力指數>0.8，或者病腎已無功能，即使血管再通功能已經無法挽回者，放支架無濟於事，所以還是強化降壓藥物治療更關鍵。

作者：天津市泰達醫院

腎內科 李青 主任醫師

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