導讀
腦出血是一種發病急、病情兇險、病死率及致殘率高的急性腦血管病。在中國腦卒中大會2019暨第九屆全國心腦血管病論壇上，來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院的周劍教授跟大家分享了臨床工作中的一些體會，並帶來題為「腦出血不良預後的影像學評價」的精彩報告。
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腦出血的現狀
較高發病率：腦卒中患者中約10%-20%
較高死亡率：高達35%-52%（30天）
較高致殘率：存活的患者僅20%能夠生活自理
醫療負擔重：120萬/年新發病例，發病趨於年輕化，82.5%住院治療
腦出血不良預後的因素
腦出血主要造成兩方面損傷：（1）腦出血機械性損傷，包括出血部位、血腫體積、腦疝形成；（2）腦出血繼發性損害，包括腦出血早期血腫擴大、血腫周圍區微循環狀態、血腫周圍區血腦屏障損傷情況、腦靜脈引流。這些損傷都是造成腦出血患者不良預後的因素。
1. 腦出血部位
（1）出血量在30-60ml：
深部出血30天死亡率為64%
腦葉出血30天死亡率為60%
小腦出血30天死亡率為75%
（2）出血量少於30ml：
深部出血30天死亡率為23%
腦葉出血30天死亡率為7%
小腦出血30天死亡率為57%
2. 血腫體積
血腫體積越大，患者發生不良預後的風險越大
血腫體積達18ml是神經系統功能惡化的「臨界點」
血腫體積超過32ml時，腦出血患者死亡率明顯升高
3. 早期血腫擴大
血腫擴大是影響腦出血患者預後的重要因素
血腫體積每增加10%，死亡率增加5%，功能良好率降低18%
血腫擴大的發生率為20%-38%，高發時間是發病後6h內，24h後幾乎不再發生
Broot標準：兩次CT比較，血腫體積增大超過基線體積33%（12.5ml）
4. 血腫破入腦室
腦出血破入腦室可使死亡率從0%-20%增加至60%-70%，將腦室內20ml的出血量稱為「致死量」
所有死亡的病人都有腦室內出血，腦出血破入腦室是急性昏迷的最常見原因
5. 腦疝
腦出血嚴重的不良預後是腦疝
腦疝也是腦出血患者死亡最主要的因素
6. 低灌注損傷
低灌注損傷是腦出血繼發性損害
血腫周圍損傷區-「血腫周圍半暗帶」
在腦出血急性、亞急性期和慢性期，血腫周圍存在低灌注梯度；低灌注區腦血流變化與血腫體積密切相關
7. 血腦屏障損傷
血腫周圍區血腦屏障損傷是繼發性腦水腫形成的結構基礎
血腦屏障通透性增加是影響腦出血臨床預後的重要指標
8. 腦微出血
長期高血壓：高血壓患者CMBs的發生率為39.6%，非高血壓患者CMBs發生率為10.2%
在自發性腦出血患者中，發生率為47%-80%
腦微出血的臨床意義：作為出血性小血管病的標誌，預測症狀性腦出血的風險。
腦出血的影像學評價
目前對於影像學評價高血壓腦出血不良預後，採用的主要影像學技術是一站式（多模）CT檢查：CT+CTA+CTP+CTV。
CT平掃：出血量、腦疝；
CTA：除外動脈瘤、腦血管畸形出血；原始圖像可以預測血腫早期擴大
CTP：血腫周圍區微循環、血腦屏障
CTV：大腦靜脈、靜脈竇引流
血腫擴大的預測
1. 到達醫院時間
患者發病3h內行基線CT檢查：血腫擴大發生率為30.3%
患者發病3-6h行基線CT檢查：血腫擴大發生率為12.1%
早期達到醫院（≤6h）可以增加血腫擴大的發現率
2. 血腫體積
基線CT血腫體積對血腫擴大具有預測價值
高血壓腦出血不良預後預警的重要指標
基線CT血腫體積越大，發生血腫擴大的風險越大，預示腦出血不良預後
3. 形態和密度
單一血管破裂出血，血腫邊緣規則，密度均勻
多灶性腦出血，血腫形態不規則、密度不均勻
不規則的血腫形態和不均勻的血腫密度提示活動性出血
血腫的形態和密度是預測早期血腫擴大的重要指標
血腫形狀分一般分為三種：圓形，邊緣光滑圓潤；不規則形，邊緣不規則 / 呈結節狀；分離型，血腫內可見腔隙，內見液平。2009 年 Barras 等按血腫形狀及密度將其分為二類5型（見下圖）。
圖1 左側為按形狀分類，右側為按密度分類
預測血腫擴大的影像特徵
1. 黑洞征
黑洞征（Black Hole Sign）為一種特殊類型的漩渦征，是一種基於CT平掃，能獨立預測血腫擴大的影像學指標。其定義為：（1）包裹於血腫內的相對低密度區域；（2）黑洞可為圓形、橢圓形或條狀，但與周圍腦卒中完全分離；（3）低密度區域邊界清晰；（4）與周圍區域HU值相差至少28HU。
「黑洞征」對血腫早期擴大預測的敏感性、特異性、陽性預測率及陰性預測率達到了31.9%、94.1%、73.3%及73.2%。
2. 點征
點征（Spot Sign）在臨床上用的比較多，是以碘對比劑外滲作為標記物預測血腫擴大。所謂點征就是在CTA、CTP原始圖像上有高密度的「亮點」。CT對比劑外滲是血腫擴大的獨立預測因素，其敏感性高達91%，特異性89%，陽性預測值77%，陰性預測值96%。