文|朱王勇
口腔醫學博士
一名口腔頜面外科的專業工作者，詳細講述把拔一顆牙的過程和背後的思考,揭秘拔一顆牙背後的知識凝聚。
判斷這牙是否需要拔除
合 格 醫 生
拔牙有適合的條件，可以看「適應症」，只有符合一定的條件牙齒醫生才會建議拔除。
適應症
牙周病：因條件所限不能治療的晚期牙周病牙。
牙體缺損：牙體病有嚴重齲壞，不能修復的患牙。但如牙根及根周情況良好，可經治療後做樁冠或覆蓋義齒，不必拔除。
根尖周病：不能用根管治療等方法保留的根周炎病變牙齒。
牙外傷：創傷牙因外傷折裂至齦下，或同時有根折，不能用其他治療方法保存者。骨折線上的牙，應根據具體情況決定，一般應儘量保留。
錯位牙：移位或錯位牙如影響功能及美觀，引起疾病或創傷等，均應拔除。
阻生牙：引起鄰牙齲壞或反覆引起冠周炎的阻生牙。
額外牙：位置不正或妨礙美觀和功能的多生牙也應拔除。
治療需要：因正畸需要進行減數的牙；因義齒修復的需要應拔除的牙；放療前為預防嚴重併發症而需拔除的牙；良性腫瘤或囊腫波及的牙，因不能保留或因治療其它需要而應拔除者。
滯留乳牙：影響恆牙萌出者應當拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方無恆牙或恆牙阻生時，如乳牙無鬆動且有功能，則不必拔除。
病灶牙：對疑為引起某些疾病的病灶牙也應拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎、上頜竇炎等的病灶牙，應在急性炎症得到控制後拔除。
有「禁忌症」，各種身體不良狀態、慢性病、孕期經期、用藥情況都會對拔牙造成影響，乃至威脅生命。
這一步，在臨床上我需要通過檢查、問詢病史來評估，大概需要5~20min不等，拍片、抽血等需要的時間更長。
為了做到這一步，我至少花了7年的時間學習，這還是因為學校附屬醫院的臨床實踐機會相對多。
如果換成教學資源弱一些的學校，他們可能需要更長的成長期。
好 醫 生
更進一步，有臨床經驗的醫生會根據你的實際情況（主觀意願、經濟承受能力、生理承受能力等），綜合權衡，判斷你這顆牙是否建議拔除。
到了這一步，上面講的拔牙適應症和禁忌症都不是絕對的了，而是由有經驗的醫生靈活掌握，在控制風險的前提下，儘可能為你選擇一個收益最高的方案。
為了做到這一步，光有理論知識是不夠的，這需要在臨床上長期的實踐和浸淫，以及醫生本身的人文素養。
這一步的金錢成本已經無法衡量了。
埋在骨頭裡很深的智齒，他會告訴你，別吃這份苦頭了，你身體也不好，這牙如果沒症狀就不要拔它。
快穿底的大牙，他會告訴你，別折騰了，要保這牙前前後後好幾千塊，效果不會太好，拔掉想其他辦法吧。
……
這些東西說著很虛，但落在每一個患者身上都是實實在在的切身利益。
如何拔除這顆牙
打 麻 藥
如何判斷選擇何種麻醉方式？選擇何種麻藥劑型？
注射的手法和部位都有特定講究，訓練門檻很高（都是從人身上練出來的，不是花幾塊錢買一塊豬肉就可以戳出來的）。
這個步驟存在很多風險，過敏、麻藥入血的中毒反應、暈厥、組織內血腫、針頭向組織身處帶入感染、注射針折斷，等等。
醫生不光得知道這些風險，更是得掌握「出現併發症以後該怎麼去處理」的急救技術。這一針下去，背後有海量的講究以及知識技能儲備，大多數人可能不知道。
拔 牙
這兩個字是無數的技巧、經驗、醫學原則的體現，恕我無法展開，也不知道怎麼寫出來才能讓大家理解。
達成這個目標有很多手段，每種給患者造成的影響/傷害是不同的——
舉個栗子：一顆橫生的智齒，鉗子是搞不出來的。我可以拿出錘鑿把它劈開搞出來，也可以拿出渦輪機把它磨開搞出來，給患者造成的影響是一樣的嗎？前者會造成患者心理恐慌，加重關節負荷，後者會帶來更高的術後感染、局部反應風險，能輕易地判斷說哪個方法更先進嗎？只有最適合的，沒有最好的，這個背後體現的是經驗和人文關懷。
再說遇到的一種情況「蛀牙，前後十分鐘」。其實蛀牙比一般牙的拔除難度會更高。完整的牙最好拔，因為上鉗之後很好發力；蛀牙、做過根管治療的牙，力學結構已經被破壞了，或者是爛到根本沒有下鉗的地方，或者是質脆一鉗就碎，它對醫生的拔除策略和發力有很高要求。同一顆牙，有經驗的醫生分分鐘就弄出來了，沒經驗的醫生可能搞好久。我們應該抱怨一位拔牙又快又麻利的醫生「拔得太輕鬆了」？
此外，拔牙有可能會帶來一系列的風險和併發症，醫生得自己清楚，還得讓患者清楚，最後還要有處理這些問題的能力。
這些無形的成本，我不知道該怎麼去衡量。
確實，由於資訊代溝，很多人往往只看到一次手術中的表面成本（器械消毒成本、棉花等耗材、藥物、牙椅渦輪機等設備）。
這裡只是由一次250元的牙拔除術引發出來的思考。
醫生是一個相當謙遜的群體，他們埋頭苦幹，可能還會訥於交流。他們不會主動告訴你「別看我這麼一下子，其實有多牛B」以及自己成長到今天這一步所付出的汗水和辛酸。
不是批判不是抱怨,而是讓你們了解真實的另一面.