轉自：《國際糖尿病》
編者按：糖尿病腎病（DKD）是糖尿病主要的微血管併發症之一。早期診斷、預防與延緩DKD的發生髮展，對降低大血管事件的發生、提高患者存活率、改善生活質量具有重要意義。本刊特邀華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院林梅教授、北京大學人民醫院吳靜教授、武漢市第一醫院肖方喜教授和華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院袁剛教授與大家分享有關DKD篩查、防治與監測的一些臨床經驗。
從左到右：袁剛教授、吳靜教授、肖方喜教授、林梅教授
中國DKD患病率知多少
近年來，由於人們生活方式改變和一些不良生活習慣，2型糖尿病（T2DM）發病率明顯上升，若患者血糖、血壓、血脂等未控制好，糖尿病相關性腎病發病率也呈逐年上升趨勢。不同地區的流行病學調查數據不同。T2DM患者中，社區合併DKD患病率為30%~50%，住院患者中大概在40%左右。在內分泌科門診就診的患者中很多有早期微量白蛋白尿，住院患者中的蛋白尿程度更重，可能伴有肌酐升高，甚至有些患者就診時若發現肌酐和24小時蛋白尿水平特別高，會被轉診至腎病科接受治療。
T2DM患者應常規篩查DKD
糖尿病慢性併發症的篩查在內分泌科很受重視，包括腎臟疾病和眼底病變。其中，DKD影響患者臨床結局，早期篩查有助於延緩腎病進展。一般來說，T2DM患者確診時就需篩查，臨床中很多患者在確診時就已出現併發症，以後每年篩查1次；T1DM在病程≥5年時需篩查。
DKD常用篩查指標是尿常規、尿白蛋白肌酐比值（UACR）、肌酐，有時還可進行影像學檢查、24小時蛋白尿測定。在尿常規中，主要看蛋白尿。也要排除因泌尿系感染導致紅細胞或白細胞增多而影響檢查結果。若尿常規陰性且無感染，就觀察UACR，方便患者檢查，可以是晨尿，也可以是隨機尿。隨著病情發展，會出現肌酐升高。根據肌酐和估算腎小球濾過率（eGFR）水平進行慢性腎臟疾病（CKD）分期，綜合分析DKD嚴重程度。
早期DKD的干預措施
DKD由多因素所致，為了延緩腎病進展，改善臨床結局，需進行綜合干預、全方位管理，檢查HbA1c、血脂、血壓以及眼底等。生活方式方面，肥胖或超重患者需減重，控制飲食，適當運動，戒煙。飲食需控制蛋白質攝入量在0.8 g/kg/d左右，超過1.3 g/kg/d可能加重蛋白尿，使腎功能惡化。血糖方面，一般HbA1c控制目標在7%左右，合併症較多、年齡較大者可適當放寬。血壓一般控制在140/90 mm Hg左右，明顯蛋白尿者控制在130/80 mm Hg可能預後更好。另外，還需控制血脂，使用他汀類藥物。若患者尿白蛋白陽性，還要關注是否患有其他疾病，做好鑑別診斷。如果確定是DKD引起的早期病變，除了針對血壓、血脂、血糖進行治療，還會加用改善微循環的藥物。現在公認針對DKD有效的藥物包括RAAS抑制劑、羥苯磺酸鈣、前列腺素類藥物等。
羥苯磺酸鈣在早期DKD治療中的作用
羥苯磺酸鈣是小分子化合物，屬於血管保護劑。它可以改善微血管通透性，減少血小板聚集，減少血黏度，改善微循環。多年來，臨床上一直將其用於糖尿病視網膜病變（DR）的防治。但是，DR與DKD都屬於糖尿病微血管病變，二者存在一些相同的病理生理機制，可能都與高糖毒性、氧化應激等有關。基礎研究發現，羥苯磺酸鈣可抑制血管內皮生長因子，減少氧化應激。臨床上也觀察到，DKD早期患者使用羥苯磺酸鈣可減少尿白蛋白排泄率。羥苯磺酸鈣有改善微循環障礙的適應證，但用於DR和DKD的推薦等級有所不同。DR的證據更強，為A級，DKD為B級。但是，我們通常也會將其用於DKD患者，對腎臟有一定的保護作用。當然，相關臨床證據仍需進一步積累。
DKD患者治療過程監測
如果患者蛋白尿陽性，治療3個月後需複查。對於存在蛋白尿的糖尿病患者，需鑑別其是DKD，還是糖尿病合併CKD。如果是DKD，建議給予降糖、RAAS抑制劑、改善微循環的治療，可能獲益更大。干預相關指標如血糖、血脂、血壓、體重均需定期觀察，可能還需特別關注UACR、血肌酐、eGFR、血鉀情況。對於DKD 4~5期患者，還要關注其他代謝紊亂，包括維生素D、甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、血液酸鹼度、碳酸氫鹽水平等。總的來說，腎功能損傷越嚴重，監測需要越頻繁。一般來說，對於大多數嚴重DKD患者，需1~3個月監測其腎功能、蛋白尿變化以及治療情況。
（來源：《國際糖尿病》編輯部）