王寶西教授為你解讀兒童腸易激綜合徵！
孩子反覆腹痛到底是因為什麼？需要治療嗎？該如何處理？
10月25日，正在珠海召開的中華醫學會第二十四次全國兒科學術大會上，來自空軍軍醫大學唐都醫院的王寶西教授就「兒童腸易激綜合徵的發病及診療」進行了精彩分享，趕緊一起學習起來吧！
一、兒童腸易激綜合徵，你了解嗎？
腸易激綜合徵（irritable bowel syndrome，IBS）是一種功能性腸病，表現為反覆發作的腹痛，與排便相關或伴隨排便習慣改變。典型的排便習慣異常可表現為便秘、腹瀉或便秘與腹瀉交替，同時可有腹脹/腹部膨脹的感覺。
IBS患病率較高，在全世界範圍內大約為10~15%。
2005年我國一項研究對六省兩直轄市的51956名9-18歲中小學生進行調查，按照當時Manning標準及羅馬II標準，發現中小學生IBS患病率為13.25%，男女間發病率無顯著差異。
2007年另一項研究對黑龍江及上海5403名中小學生進行調查，發現該人群整體患病率為20.2%，且隨著年齡增長，IBS患病率呈上升趨勢。
二、為什麼會發生IBS？
IBS的發生是多因素作用的結果，是內臟高敏感在遺傳易感性和早期不良生活事件基礎上導致的功能紊亂，是醫學致敏因素的最後轉歸。
首先來看遺傳，同卵雙胞胎比異卵雙胞胎IBS患病風險更高，因此遺傳易感性使人更易患IBS。鑒於IBS的異質性，其更有可能是顯著存在基因與環境相互作用的多因素疾病，而表觀遺傳改變也在其中發揮作用。
其次來看動力異常，部分IBS患兒胃竇收縮幅度低下，液體排空減慢，而不同亞型之間並無差異。與健康對照和FAP-NOS兒童相比，IBS患兒餐後直腸順應性或收縮反應降低。
再來看心理因素，來自中國、韓國、日本和德國的幾項大規模研究顯示，小學、初中和高中患IBS的學生自我報告應激、焦慮、抑鬱和情感問題的比例增加，IBS與心理問題間存在密切聯繫；而新生兒早期傷害性事件也可增加成年後IBS的患病風險；兒童受虐待和腹痛也存在聯繫。
研究發現，影響兒童IBS發生髮展的危險因素還包括飲食、家庭環境、家庭教育、生活習慣、學校環境等，而增強公共警覺並避免相關的危險因素有助於早期防治兒童IBS。
圖1：IBS危險因素生物-心理-社會概念模型來源王寶西教授演講PPT
IBS患者腸道炎症的來源是什麼呢？
內鏡檢查發現患兒粘膜存在慢性炎症、IBS患者腸道菌群多樣性減低、IBS患者腸道短鏈脂肪酸存在改變，不同類型IBS的改變也不同，IBS-C患者丙酸、丁酸減少，而IBS-D患者丁酸增多，這就為我們的治療奠定了基礎。
近年來，腸道炎症及腸道菌群在IBS發病中的作用越來越受到重視，但著眼於兒童的機制研究仍然較少。腸道菌群確實與IBS存在關聯，但仍未完全明確這些變化是IBS的原因還是結果。
小鼠實驗表面，抗生素干預會明顯改變小鼠腸道菌群結構，抗生素暴露會導致小鼠胃腸動力受損、小鼠結腸肌層5-HT4R表達升高，而補充MOS可減輕抗生素誘導的小鼠腸道功能紊亂
總結一下IBS的發病機制：
外周和中樞的各種刺激導致了慢性的炎症、腸道菌群的失調、導致內臟的高敏感性，最後出現了IBS的臨床症狀，表現出性狀和頻率的改變，同時伴有腹痛，並且這種腹痛在排便後並沒有消失。
圖2：兒童IBS發病機制總結
來源王寶西教授演講PPT
三、那麼，如何確診IBS?
想要診斷IBS，必須包括以下所有條件：
1、腹痛至少每月4次，伴有以下一項或多項症狀：與排便有關、排便頻率改變、糞便性狀
（外觀）改變；
2、在有腹痛和便秘的患兒中，便秘緩解後腹痛無減輕（疼痛隨便秘減輕的患兒屬於功能性便秘，而非IBS）；
3、經過適度的評估，症狀不能完全用其他疾病情況來解釋，且病程超過兩個月。
根據排便進行亞型的分類，IBS包括便秘型、腹瀉型、混合型及不定型。
臨床評估的內容包括排便頻率和或性狀的變化，詳細的病史和查體能幫助鑑別功能性便秘。對擬診腹瀉型IBS的患者，也應重點排除感染、乳糜瀉、碳水化合物吸收不良或炎症性腸病。
最近一項義大利的報告顯示IBS患兒乳糜瀉患病率為4%，高於普通人群中的1%，因此在IBS患者中應考慮進行乳糜瀉檢測。
乳糖酶缺乏和果糖過度攝入相關的吸收不良症狀與IBS很類似，在成人的研究結果發現，IBS患者對吸收不良的產物更為敏感，原因可能是內臟高敏感和動力異常，而非對這些糖類本身的消化不良。禁食乳糖、果糖、高果糖玉米糖漿和其他不易吸收的碳水化合物7~10天應作為診斷檢查的一個環節。而呼氣試驗益處不大，因為碳水化合物不吸收並不等同於不耐受。
此外，在對IBS進行診斷時，也需要注意潛在的報警徵象，包括：
IBS乳糜瀉或消化道潰瘍的家族史
胃腸道失血
持續右上腹痛
關節炎
吞咽困難
直腸周圍病變
吞咽痛
非意向性體重減輕
持續嘔吐
生長緩慢
青春期延遲及難以解釋的發熱等
存在的報警症狀越多，器質性疾病的可能性越大。
四、IBS的孩子該如何治療？
IBS的治療需要建立良好的醫患關係，並對家長進行相關知識的科普，並且需要根據主要症狀對症治療、根據嚴重程度進行分級治療。
起始治療藥物建議包括解痙劑、導瀉藥、促動藥、止瀉藥及益生菌在內的多種藥物進行聯合治療。大量Meta分析充分證實解痙劑能顯著改善患者腹痛症狀及其他IBS相關症狀。根據病情的診療流程見下圖。
圖3：IBS診療流程
來源王寶西教授演講PPT
治療方面首先要進行飲食的調整；
其次是腸道菌群的調整，包括糞菌移植和益生菌的補充，可以選擇調節和平衡腸腔內菌群、選擇性抑制腸內致敏菌群及正常菌群移植；
第三可以選擇黏膜功能的調節，包括促進分泌和減少膽汁肝腸循環，治療選擇包括粘膜保護劑、促進粘膜修復和增殖、促進或抑制粘液分泌、抑制炎症反應、抑制內分泌細胞功能等；
第四可以進行腸動力的調節，藥物選擇包括調節肌間神經抑制腸肌、降低腸道高敏感性及抑制腸肌痙攣。
其他治療包括調節雌激素和孕酮水平來控制IBS、進行心理行為干預治療及抗抑鬱抗焦慮治療等。
總結
兒童IBS發病率高，影響生活質量，醫療費用高。
其以腹痛、腹瀉、腹脹為主要表現，常伴隨排便習慣改變和精神障礙。
IBS內臟高敏感性是遺傳易感性基礎上多因素共同作用所致的，腸道微生態在其發病機制中的作用日益受到重視。
治療需要依據症狀，進行有針對性、個體化的治療。
參考文獻：
1、Liu Dong et al, Pediatrics 2005; 116;e393
2、李定國等，中華內科雜誌.2007,46(2):99-102
本文首發：醫學界兒科頻道
報道專家：空軍軍醫大學唐都醫院的王寶西教授
本文整理：醫學界NCCPS 2019報道組-周雅
責任編輯：李小榮
版權申明
本文原創 如需轉載請聯繫授權
- End -