本文作者
曾傑
四川省人民醫院心內科 副主任醫師
長期致力於結構心臟病的臨床診治和房顫卒中防治工作，包括心房顫動左心耳封堵的介入治療，中華醫學會心電生理與起搏分會首批左心耳封堵帶教專家，WATCHMAN 左心耳封堵技術全球帶教專家；
LAMBRE 左心耳封堵帶教認證專家；
國家衛計委房顫卒中防治專委會委員；
中華醫學會心電生理和起搏分會左心耳封堵工作委員會委員；
四川省醫師協會心血管醫師分會委員；
四川省心血管康復專委會常委；
成都市心血管專委會青年委員會副主任委員。
在當前緊張的新冠肺炎疫情背景下，門診採取了嚴格的限流措施，一定程度上給不少長期門診隨訪的房顫患者帶來了不便。在這期間如何能繼續有效預防房顫卒中發生，平安度過新冠肺炎疫情期呢？我們這裡為一線醫生和患者準備了幾條秘籍希望能幫助到大家：
一、藥不能停
鄭重提示，這可不是開玩笑的電影台詞。房顫是引起卒中的最嚴重的持續性風險，通常房顫患者發生缺血性卒中的風險比正常人增加約5倍，且房顫所致卒中的致死率、致殘率，均遠高於其他原因所致卒中。目前，抗凝仍然是房顫患者治療的核心策略。有效的抗凝能顯著降低房顫血栓栓塞的風險，從而減少房顫卒中的發生機率。臨床上常用的口服抗凝藥有兩大類：華法林和非維生素K依賴的口服抗凝藥（NOAC）。華法林非常有效，但是華法林的不足也是顯而易見的：治療窗窄，抗凝強度容易受到食物藥物的影響，必須定期強制監測INR等。故在此我們特別提醒使用華法林的患者，務必保證相對穩定的飲食結構，避免不必要的藥物間相互作用（如抗生素等），做好INR監測（INR儘量維持在2.0~3.0）。相比華法林治療患者，NOAC治療患者就幸運的多了。NOAC不需要常規監測凝血功能，只需維持醫囑劑量即可發揮有效抗凝血作用，降低房顫卒中的風險。由於特殊時期，去醫院監測INR不夠方便，目前服用華法林的患者，只要無嚴重腎功不全，可以直接換用NOAC類藥物，在現在和未來都會方便很多。值得一提的是，從華法林轉到NOAC，需要短暫監測INR，當INR≤2時可以即刻予NOAC，若INR 2.0~2.5，可以立即或次日換藥，INR＞2.5時需要繼續監測直到符合上述標準方能換藥1 2 3。我們還需要提醒的是，有一部分患者已經完成了房顫射頻消融治療，那這部分患者是否還需要繼續維持抗凝？答案是肯定的。消融後應用華法林或NOAC抗凝治療至少2個月，此後是否需要長期抗凝取決於栓塞危險因素，如果患者是卒中高風險的人群（CHA2DS2-VASc評分≥2分）仍然需要長期使用抗凝藥物。
二、藥不能減
前面強調了患者千萬不要自行停用抗凝藥。那有的患者就想，我可否節約一點，原來服用利伐沙班20 mg qd，改為10 mg qd；以前用達比加群150 mg bid，改為150 mg qd，興許多少有一些作用。這樣的做法是非常錯誤的。我們必須清楚一點：NOAC量效關係比較確切，醫生給予的處方劑量都是依據大型臨床試驗和國家藥監部門批准的適應症劑量，擅自降低劑量會影響患者的房顫卒中防治效果。簡單的說利伐沙班的標準劑量是20 mg qd，只有在腎功能30~49 ml/min時可以予15 mg qd，年齡＞75歲或低體重患者可以酌情調整為15 mg qd4。而達比加群酯的標準劑量是150 mg bid，只有在腎功能30~49 ml/min，或者年齡＞80歲的患者，或者同時接受維拉帕米治療，劑量可調整為110 mg bid（年齡75~80歲，或合併有胃炎、食管炎或胃食管反流，或出血風險明顯升高的情況，可酌情調整為110 mg bid）5。任何沒有上述情況的降低劑量都是不恰當的。
三、藥不能亂
不少房顫患者還合併其他的疾病。比如高血壓、糖尿病、心衰、冠心病等。多數情況下，這些藥物不能相互取代，需要同時服用。每種藥都有其要求的服用方法，必須按照規定服用才能達到有效治療疾病的作用。NOAC中的利伐沙班和達比加群酯都有特殊的用法，應該嚴格遵循。比如：利伐沙班用於房顫卒中預防時要求和食物一起同服，以提高生物利用度。而達比加群酯要求在餐時或餐後服用，並飲大杯水整粒吞服，可以降低胃部不適。這些基本的注意事項能幫助房顫患者平穩度過疫情期間的藥物治療。
四、藥不可怕
總有人說：是藥三分毒。在這裡我們要告訴大家的是：良藥是幫助我們戰勝疾病的工具。抗凝藥最受關注的副作用莫過於出血。在合理使用抗凝藥的情況下，嚴重的出血風險還是可控的，不必過分擔心。在日常生活中，我們做到了以下幾點就能有效的降低出血風險：控制好血壓。控制好血壓可以有效降低腦出血的風險。通常我們需要將血壓控制在140/90 mmHg以下。在治療過程中如果出現頭痛，吐詞不清，口眼歪斜，就應該立即到醫院急診科就診。注意觀察大便色澤。如果出現黑便、嘔血、面色蒼白的情況，則應該做好防護後及時到醫院就診。至於皮膚出現的少量瘀點瘀斑，一般不會造成嚴重的後果，只要不再發展，加強觀察就可以了。
五、其他治療手段
最後如果房顫患者確實有抗凝治療出血的高風險，或者發生過不易管控的嚴重出血，或者不能、不願、不適合堅持長期規範抗凝治療，那也不必過分擔心，患者可以在疫情平穩後到醫院接受微創介入左心耳封堵術來降低房顫卒中的風險。
好了，今天我們簡單羅列了疫情期間房顫卒中防治的注意事項，相信只要做好了以上幾點，廣大房顫患者必定會平安度過疫情期！如果還有疑問（比如涉及肝腎功能不全又需要長期抗凝的房顫患者等）也可以通過各大醫院疫情期間的遠程網絡門診取得幫助。
註：文中所指的房顫均為非瓣膜性房顫，其CHA2DS2-VASc評分≥2分以上的患者都是卒中高風險人群，應該進行卒中預防治療。
參考文獻：
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991.
2. J Pak Med Assoc，63 (12), 1516-9.
3. European Heart J，39 (16), 1330-1393.
4. 利伐沙班說明書.2017.
5. 達比加群說明書.2017.