導讀
機械瓣置換術後患者發生卒中並不罕見，這種情況下是否應該進行頭顱核磁檢查存在爭議。很多醫生和患者為了避免潛在的瓣膜移位風險而拒絕進行核磁檢查。但是近年科技在進步，人工瓣膜的材料也在革新，置換新材料人工瓣膜的患者也還是不能做核磁檢查嗎？
作者：邱樹衛單位：南京鼓樓醫院神經內科
以前多次碰到機械瓣置換術後患者發生腦梗死，拒絕做頭顱磁共振（MR），但診治通常不受影響，醫生自然沒必要「冒此風險」。
近期碰到兩個病例，患者拒絕行MR檢查，讓原本簡單的疾病診斷複雜化，令人感慨，便決定寫寫心臟瓣膜置換術後能否做MR檢查的科普。其實，公眾號上已有不少文章。
通常此類患者拒絕做MR，是由於手術醫生告訴他們，換瓣術後不能做。
某次急診夜班，大半夜120轉運來一個年輕男病人，直接拉進搶救室。10餘天前出現右側肢體無力，伴發熱無頭痛，在當地住院按腦梗死治療，未好轉且突然加重，意識模糊，便轉來我院。有法洛四聯症，杵壯指令人印象深刻，3年前在廣州做個心臟修復手術。觀察家人言談舉止，似乎並不富裕。完善頭顱CT，左側額頂葉低密度影（圖1）伴出血，並蛛血。看出院小結，當地有過抗凝治療。囑完善頭顱磁共振檢查，期望有助於明確病灶性質。但患者姐姐立馬告知，以前手術醫生說不能做磁共振。但胸部CT未見金屬影，為了打消疑慮，下夜班之前我叮囑她找到以前的手術記錄，明確用過什麼器械，看看是否能做磁共振。下午再找這個患者，竟然已自動出院。
圖1 法洛四聯症患者的頭顱CT
這是去年年底的一個病例，更讓人記憶深刻。因為一再堅信換瓣之後不能做MR，輾轉多家醫院，一誤再誤，竟至癱瘓喪失勞動力。
中年男患者，大概3-4年前開始出現現雙下肢乏力，麻木疼痛，初期尚能步行、爬樓，逐漸加重，胸部乳頭平面以下感覺異常，2年前開始坐輪椅，最終喪失勞動力。曾行腰穿，腦脊液蛋白近6g//L，予激素治療未好轉。10年前做過主動脈瓣置換，而且是金屬瓣，長期口服華法林。這就是患者一直未做脊柱MR檢查的根源。
既往患者說不能做，此前多家就診過的神經科大夫估計也不願蹚此渾水，或者是他們也認為金屬瓣術後做MR有風險，導致一再延誤，最終喪失勞動能力。
於是，讓家屬找到既往手術資料，了解瓣膜材料，並諮詢影像科大夫，我們「冒險」讓患者完善脊髓MR掃描（圖2），神經源性腫瘤，轉到神經外科手術切除，病理神經鞘瘤。患者術後2-3個月便甩掉輪椅，重新站立起來。
圖2 左圖：術前MR顯示T2-4水平椎管內髓外硬膜下占位，右圖：術後MR，病灶切除，脊髓受壓緩解
隨著心臟外科器械發展和手術的日臻成熟，換瓣手術的病人愈來愈多。這類患者如果發生神經系統疾病，需要做MR檢查，如果由於錯誤的認識而不能做，將非常可惜。甚至，有次會診心外科一個換瓣術後患者，因為生物瓣有金屬邊，手術醫生都在疑慮MR的安全性。
我們從四個方面來說一說醫生和病人的疑慮：
看看材料學怎麼說
心臟瓣膜分為機械瓣和生物瓣。機械瓣，顧名思義是有金屬製成的瓣膜，已經發展到第五代，所用材料為合金或不鏽鋼，比如鈦合金、鎳鈷鉻鉬合金、熱解碳、鎳鉬合金、鉻鈷合金、鎳鈦諾及不鏽鋼，通常為無磁性[1]。生物瓣所用材料為非金屬，一般為豬主動脈或牛心包製作，但瓣膜支撐裝置可能含有少量金屬，通常亦為上述合金[1]。
另外，用於心髒瓣膜修復的瓣膜成形環有的不含金屬，有的採用上述合金材料製作。胸骨縫合線材料通常為不鏽鋼或上述合金材料。因此，從材料來說，無磁性金屬在磁場中不受影響，磁共振檢查是安全的。
看看國內外共識怎麼說
早在2007年，美國心臟協會AHA即發表過心臟植入裝置患者磁共振檢查安全性聲明[1]。其中提到人工心臟瓣膜材料都是無磁性或弱磁性，磁共振檢查對其影響非常小，依據兩點：其一，人工瓣膜在磁共振磁場中受力很小，弱於人工瓣膜自身重力作用，更小於心髒搏動和射血的衝擊作用。其二，磁場相關的熱效應也很小，磁場導致人工瓣膜升溫很低，通常在0-0.8℃，而且會被循環血流衝散掉。
因此，當時的推薦意見就是，正式通過磁共振安全性評估的人工心臟瓣膜或瓣膜成形環，在植入後的任何時間都不應被認為是≤3T磁共振檢查（在某些情況下甚至可達到4.7T）的禁忌證。
2010年，美國五個學會ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR，包括影像和心血管專家，聯合發表心臟MR檢查專家共識，再次提到人工瓣膜和瓣膜成形環進行磁共振檢查是安全的[2]。
只是很可惜，這些聲明和專家共識並沒有得到我們關注和重視，才引起錯誤認識，並且以訛傳訛。
2017年10月，中國磁共振成像安全管理中國專家共識正式發表，其中涉及人工心臟瓣膜章節，是這樣表述的，市面上的人工心臟瓣膜都是磁共振安全的，手術後任意時間可進行3.0T以下磁共振檢查[3]（圖3）。
圖3 磁共振成像安全管理中國專家共識中人工心臟瓣膜章節的表述
看看心臟外科醫生怎麼說
對於前文提到的法洛四聯症患者，我請教心臟外科同事，得到答覆是可以做MR檢查，並且胸部CT上也沒有看到金屬影。
檢索公眾號文章，2016年12月，夏與何兩位心內、心外大夫就曾科普過上述兩篇美國的專家聲明與共識，介紹過人工瓣膜在磁場中受力和熱效應都很低；尤其特彆強調，手術縫合瓣環緊密、固定，遠大於磁場施加瓣膜的吸引力，確保人工瓣膜不會發生移動[4]。
看看人工瓣膜說明書怎麼說
2006年美國材料與試驗協會（ASTM）提出醫療器械磁共振環境下安全性標記的標準管理，分為三類：MR Safe, MR Conditional與MR Unsafe[5]。MR safe，即MR中安全，是在所有MR環境下均不會出現危險。MR Conditional，即MR特定條件下安全，是指在特定MR條件下不發生危險，所謂特定MR條件是指靜磁場強度、梯度磁場強度等指標。MR Unsafe，顧名思義就是MR中危險。
對於植入自己身體的器械，醫生和病人都有義務去了解材料。每個器械都有說明書，都會表明器械所用材料，比如我在網上找到這份人工瓣膜說明，瓣膜材料為石墨、熱解碳與鎢，縫合環是生物材料與鈦，都是非磁性材料（圖4）。
在術後信息中指出患者植入人工瓣膜在3.0T靜磁場中立即可以安全進行掃描（圖5）。最大升溫是1.6℃（圖6），而我們感冒發熱時都可能達到40℃，也沒聽說灼傷某個器官。
圖4
圖5
圖6
小結
磁共振是神經科疾病診斷重要武器，如果因為錯誤的認識，棄之不用實在可惜。人工瓣膜術後不能進行磁共振檢查，屬於錯誤認識，以訛傳訛，應該摒棄。
參考文獻：
[1]. Levine GN, Gomes AS, Arai AE, Bluemke DA, Flamm SD, Kanal E, Manning WJ, Martin ET, Smith JM, Wilke N et al: Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart Association scientific statement from the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation 2007, 116(24):2878-2891.
[2]. American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus D, Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, Ho VB, Jerosch-Herold M, Kramer CM et al: ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation 2010, 121(22):2462-2508.
[3]. 中華醫學會放射學分會質量管理與安全管理學組, 中華醫學會放射學分會磁共振成像學組: 磁共振成像安全管理中國專家共識. 中華放射學雜誌 2017, 51(10):725-731.
[4]. 夏與何談心臟: 醫生,我能做磁共振嗎?——心外科篇. 2016-12-06.
[5]. International. ASfTaMA: ASTM F2503-05: Standard Practice for Marking Medical Devices and Other Items for Safety in the Magnetic Resonance Environment. West Conshohocken, Pa: ASTM International; 2005, Accessed November 2, 2006.