現代外科手術中，任何手術都必須要麻醉。小到局部麻醉，大到全麻，都在扮演著重要的角色。
近些年，由於加速術後康復理念（ERAS）的普及，越來越多的麻醉醫師認識到採用對全身影響小的麻醉相對有利於術後康復。尤其採取神經阻滯復合鎮靜或者全麻的方法，更是優勢明顯。
然而，我們需要強調的一點是：麻醉的目的固然是為了減輕疼痛，更重要的是手術安全，減少因麻醉可能導致的併發症。相較於麻醉方案的成功，患者的安全才是最大的。
本文盤點了神經阻滯麻醉中的注意事項，旨在提升大家的麻醉安全意識。
我們先來看一下什麼是神經阻滯麻醉：
神經阻滯麻醉，指的是將局麻藥注射到外周神經干附近，通過阻斷神經的傳導，使該神經所支配的區域麻醉。
麻醉中的注意事項有：
1.有高血壓病、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進病史的患者，指、趾端手術時，局麻藥中禁用腎上腺素。
高血壓病、心臟病，可能由於腎上腺素的入血而導致嚴重的高血壓或者由於心肌耗氧量增加而誘發心臟病。腎上腺素屬於升糖激素，可以抵抗胰島素的敏感性，也就是削弱了胰島素的降糖能力，而使血糖升高。甲亢患者使用腎上腺素，可誘發甲亢危象。腎上腺素對血管的收縮作用，可能導致指、趾端血管收縮或者閉塞、發生缺血事件，非常不友好。
2. 硬膜外阻滯時不宜一次使用全劑量，應分次給藥，避免吸收過快而發生中毒。這一點是大家一定要注意的。尤其某些地區的高年資麻醉醫師的一些習慣非常不好。也許是外科醫生的巨大壓力，有的麻醉醫師在患者側身位的時候就推注大量局麻藥。這樣的做法，嚴重失去了「試驗劑量」的意義。
硬膜外常規給予試驗劑量這一想法最初是由Moore和Batra於1981年提出的，他們推薦使用0.015mg腎上腺素混合45mg利多卡因作為單次劑量，以檢查導管位置是否正確，該試驗劑量的配方成為硬膜外試驗劑量的經典配方。
特別提醒大家注意的是，試驗劑量並不是為了檢驗硬膜外有效果。恰恰相反，試驗劑量要沒有效果才對。如果僅僅的3毫升就能出現麻醉平面，你還能覺得這根硬膜外導管在硬膜外腔嗎？
另外，試驗劑量還有一個重要的作用，檢驗硬膜外導管是否誤入了血管。硬膜外腔內的靜脈叢不同於身體其他部位的血管。如果是身體其他部位的靜脈，注射3毫升利多卡因一般都不會有問題。但是，硬膜外腔內的靜脈叢是通往顱內的。因為，有一些患者會因為硬膜外注射了很少的局麻藥就出現了眩暈、耳鳴、嘴唇麻的局麻藥中毒症狀。
關於試驗劑量，總結來說，只有注射完畢3毫升實驗劑量後不出現或者出現並非腰麻效果的情況下，以及不出現局麻藥中毒的情況下，才可以認為這根硬膜外導管所在位置可能位於硬膜外腔。因為，還有一種情況，硬膜外導管既不在蛛網膜下腔也不在血管內。因此，硬膜外給藥的時候一定要提起十二分精神。如果必要，可以在實驗劑量之後採取分次推注全量局麻藥的策略。
3. 施行神經阻滯前必須熟悉局部解剖和病人全身情況，預防可能發生的併發症。這一點尤其要注意。目前，隨著可視化技術的發展，有一種情況是必須要注意的。如果是高年資麻醉醫師，超聲會加強其對解剖結構的理解。如果是年輕醫師，可能只會在超聲下看解剖，離開超聲就弄不清楚解剖結構，這是非常危險的。如果患者解剖正常還好，如果解剖異常或者穿刺過程中出現異常情況，可能一下子就亂了，甚至導致一些併發症。
4. 臂叢神經阻滯常用肌間溝法、鎖骨上及腋路法。應依其適應證加以選擇。禁忌雙側同時阻滯。肌間溝法應注意進針深度，防止造成全脊麻及頸段硬膜外阻滯。鎖骨上法應防止發生氣胸。腋路法應注意藥物誤入血管內。幾種穿刺入路各有優點，不僅要根據臨床需求選擇，更要選擇自己最熟練的穿刺路徑。需要特別提示的是，即便是雙側腋路阻滯也不可同時進行。
5. 頸叢阻滯頸淺阻滯可雙側；頸深叢阻滯禁忌雙側同時阻滯，避免發生雙側膈神經或喉返神經麻痹，一旦發生應立即面罩給氧，人工呼吸，直至症狀消失。需要說明的是，即便是頸淺阻滯也要留心是否有雙側阻滯的可能。一旦發現患者出現聲嘶、呼吸費力、動作掙扎，要立即面罩加壓。必要時，立即插管，不可抱有僥倖，呼吸無小事。
6. 肋間神經阻滯應在腋後線肋骨下緣進針，勿過深，以免刺破胸膜，甚至刺破肺而發生張力性氣胸。關於肋間神經阻滯技術，一定要研究一下肋骨的特點。更要掌握肋間神經以及肋間動脈的走形規律。
肋間動脈的走向比較複雜，除第一、二肋間動脈來自鎖骨下動脈的分支肋頸干以外，其他九對肋間動脈均來自於胸主動脈。各肋間動脈行於相應的肋間隙之內，由後向前，在肋間隙後部行於胸內筋膜和肋見內膜之間，到肋膈角附近穿行於肋間最內肌和肋間內肌之間，並緊貼肋溝前行。因此，肋間神經阻滯的位置最好在肋膈角之後的位置。否則，可能因為刺破動脈而出現難以按壓的血腫或者大出血風險。
7. 股神經或坐骨神經阻滯應依手術部位予以選擇，穿刺時有異感後或用神經刺激器證實後再注藥。這個過程，要動作輕柔，不可暴力穿刺。另外要注意的是，坐骨神經粗大，需要保證藥物濃度。
作者：河北省張家口市尚義縣縣醫院 張紅
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