小細胞肺癌ctDNA監測，是否準備迎接黃金時代？

原標題：小細胞肺癌ctDNA監測，是否準備迎接黃金時代？

小細胞肺癌（SCLC）是最致命的肺癌類型，精準用藥方案較少。最近，一項研究分析了33例廣泛期SCLC患者的循環腫瘤DNA（ctDNA），發現ctDNA水平和動態變化特徵與臨床反應和生存結果密切相關。

Sivapalan等人研究了廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）患者循環腫瘤DNA（ctDNA）動力學與臨床反應和生存結果的相關性。該研究使用TEC-seq對33例ES-SCLC患者進行了血漿游離DNA（cfDNA）雜交捕獲NGS測序，其中32例患者也進行了匹配外周血單個核細胞（PBMC）測序。將血漿與匹配的PBMC測序結果進行比較，過濾掉胚系突變和克隆性造血相關突變，得到腫瘤特異性單核苷酸變異（SNV）和插入/缺失（indel）。此外，使用CNVkit對血漿進行了全基因組拷貝數變異（CNA）分析。

作者假設，靶向SNV / indel和全基因組CNA數據的結合，稱之為游離腫瘤負荷（cfTL），將提高檢測ctDNA分子反應的靈敏度。對每位患者至少三個時間點（治療前，治療期間和臨床進展時）的血漿樣本進行縱向分析。然後，將ctDNA動力學分為三組：分子緩解（cfTL持續完全消除），分子緩解後復發（cfTL最初消除，最終時間點升高）和分子進展（cfTL所有時間點持續存在）。中位隨訪時間11個月，發現cfTL動力學與無進展生存期（PFS）、總生存期（OS）、持久臨床獲益和先於影像學結果相關，提示cfTL作為動態的液體活檢生物標誌物可能具有價值，或可比標準影像學更早捕獲分子反應。

作者還強調了匹配PBMC DNA測序的重要性，該方法可以提高ctDNA分析的特異性，不需要配對腫瘤組織測序。在該研究隊列中，35%的患者TEC-seq檢出PBMC來源的突變，如果未進行匹配PBMC測序，這些突變可能被錯誤地歸類為腫瘤來源。當這些PBMC來源的突變未被過濾掉時，ctDNA分析不能有效地對生存結果進行分層，類似於先前研究在胃癌患者中觀察到的情況。因此，通過對匹配的PBMC進行深度測序，從ctDNA結果中過濾掉這些克隆性造血相關突變非常重要，可以最大程度地減少假陽性結果，最大限度地提高預後評估能力。

2017年，我們發表了一項研究，主要關於非小細胞肺癌，但包括3例局限期SCLC患者，其中2例SCLC患者在根治性放化療後ctDNA可檢出，預測疾病進展。剩下1例SCLC患者ctDNA治療前可檢出，治療後立即轉為不可檢出，預測長期無病生存。2018年，Almodovar等人發表了SCLC患者臨床梗概，提示ctDNA變化可以先於臨床進展，判斷影像學混合反應，能夠早期識別對治療不敏感，以及提示疾病緩解。最近，Nong等人以及Herbreteau等人表明，治療前ctDNA水平較高（高於隊列中位水平）的SCLC患者PFS和OS比ctDNA水平較低的患者差。

與Sivapala等人的研究一樣，這些先前的研究使用靶向雜交捕獲panel檢測cfDNA SNV和插入缺失。Sivapala等人研究的一項創新是其納入了全基因組CNA狀態，這使得6例血漿未發現腫瘤特異性突變的患者能夠進行分子反應評估。此外，與之前的四項研究類似，Sivapalan等人的研究採用了腫瘤不知情的ctDNA分析方法，這使得使用該技術的前瞻性研究在SCLC患者中更加可行。

與先前的研究相比，Sivapala等人的研究還有一個獨特之處，添加了第三個ctDNA反應類別——最初緩解隨後復發，這只能通過多個時間點連續分析ctDNA來實現。有趣的是，屬於這種中間反應類別的患者生存結果也中等，介於分子緩解患者和分子進展患者之間。未來，不僅在SCLC中，而且在其他實體瘤類型中，證實這些發現將是有趣的。未來的臨床試驗應確定是否可為這些患者進一步定製治療，如果成功，這將是一個重大的臨床貢獻。

儘管該研究的結果很有希望，但要注意，一些問題仍未得到解答，包括ctDNA分析時間點未標準化，不同患者間不匹配，或與影像學時間點不匹配，以及使用TEC-seq方法鑑定的RB1突變率異常低。據報道，在所有SCLC患者中，RB1突變率為65%-90%，但該血漿cfDNA檢測隊列的RB1突變率僅為15%。作者指出，這可能與探針覆蓋不全有關，靶向雜交捕獲探針僅覆蓋了RB1基因31%的編碼序列。優化panel很重要，以便在臨床應用之前，更好地捕獲SCLC的典型基因組特徵，包括RB1突變的高發生率。