小腸腺癌（SBA）較為罕見，具有侵襲性行為。尚未有研究專門評估了在III期SBA中錯配修復狀態的預後作用。本研究旨在探索在西方III期SBA患者中，錯配修復缺陷是否與癌症特異性生存率有關。本多中心國際隊列回顧性研究納入了70例接受手術切除的III期SBA患者，分析了錯配修復缺陷的發生率（通過錯配修復蛋白免疫組化（MMR-IHC）和微衛星不穩定性聚合酶鏈反應（MSI-PCR）測定）及其與癌症特異性生存率和其他臨床病理因素的相關性。研究發現，16例（23%）患者存在錯配修復缺陷，其MMR-IHC和MSI-PCR結果均一致。單變量分析（風險比：0.28，95%置信區間：0.08–0.91，p：0.035），以及校正了患者年齡或性別、腫瘤部位、pT4分期、腫瘤出芽和神經周圍浸潤的雙變量模型均顯示，錯配修復缺陷與預後較好相關。本研究強調了檢測錯配修復狀態對於改善III期SBA預後分層的重要性。
研究背景
小腸腺癌（SBA）較為罕見，約占所有胃腸道腫瘤的3%，占所有小腸腫瘤的30%-40%，在美國和歐洲，其年齡標準化發病率在過去幾十年中有所上升。由於就診時症狀非特異性，以及影像學檢查較難發現，確診時大多處於III期（24-29%）或IV期（33-36%），尤其是在西方國家。
研究表明，美國癌症聯合委員會（AJCC）TNM分期，特別是淋巴結受累，是SBA患者的預後因素。與II期（pT3-4，pN0，M0）SBA患者（5年癌症特異性生存率（CSS）：55%）和III期結直腸癌（CRC）（5年CSS：63%）相比，III期（pT1-4，pN1-2，M0）SBA患者預後較差，5年CSS為40%。
NCCN指南推薦III期SBA患者術後進行輔助化療。然而，沒有隨機研究評估該方案的益處。法國消化道癌症專家聯合會（TCND）未對III期SBA患者的術後管理提供建議。需要更好地了解這類發病率上升，具有侵襲性行為，手術以外治療選擇有限的癌症。一項國際隨機III期試驗（NCT02502370）正在評估I-III期SBA（BALLAD）輔助化療獲益。
目前，有研究描述了幾個與分期無關的SBA預後因素，包括患者診斷年齡、種族、病因/易感因素、腫瘤位置、組織學分級和亞型、神經周圍浸潤、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）密度、腫瘤出芽（Tb）、切緣狀態、陽性淋巴結比率（LNR）、陽性淋巴結對數比（LODDS）和組織學評估淋巴結總數。
研究表明，錯配修復缺陷（dMMR）/微衛星高度不穩定（MSI-H）狀態：（i）與SBA早期疾病階段和較低的復發率有關；（ii）是II期SBA預後因素；（iii）是轉移性（IV期）或不可切除SBA帕博利珠單抗療效預測因素。幾項SBA相關研究顯示，dMMR/MSI-H對III期SBA患者的總生存期和/或無復發生存期有有利影響。然而，這些研究存在局限性，分析了單中心或兩個中心隊列，或完全基於亞洲（韓國）人群，其分子特徵與高加索人存在差異，且未分析III期SBA患者MMR狀態對CSS的影響。本研究旨在探索在多中心西方隊列中，接受手術切除的III期SBA患者dMMR與CSS的相關性，以及dMMR與臨床病理和其他預後因素的相關性，以改善其預後分層，指導臨床管理。
研究結果
本回顧性研究納入了70例接受手術切除的III期原發性非壺腹SBA。診斷為SBA時的中位年齡為64歲（25th-75th: 54–73），男性患者居多（64%）。SBA多位於迴腸（44%），較少見於空腸（36%）或非壺腹十二指腸（20%）。20例（29%）SBA與克羅恩病有關，12例（16%）與乳糜瀉有關，6例（9%）確診林奇綜合徵，32例（46%）為散發性患者（表1）。絕大多數患者（94%）接受了輔助化療，基於奧沙利鉑的雙藥化療是最常用的輔助治療方案。沒有患者接受新輔助治療或免疫治療。
表1. 70例III期小腸腺癌的臨床病理和預後特徵
33例SBA（47%）被歸為pT4期。至於淋巴結分期，39例和29例SBA分別被歸為pN1和pN2，2例III期SBA標本只有轉移性簇狀聚集淋巴結，因此無法可靠地確定轉移淋巴結數目。21例（32%）LNR>0.4，36例（55%）LODDS>-1.1。67%的患者獲得淋巴結總數>8。根據III期結直腸癌研究結果，大多數患者（44例SBA，63%）表現出至少一種高風險特徵（pT4或pN2），被歸為高風險類別。
在組織學上，50%被歸為良好至中度分化（低級別），50%為低分化（高級別）。在組織學亞型方面，40例（57%）被歸為SBA-NOS（腺樣），8例（12%）為低黏附性癌（PCC），5例（7%）為髓樣SBA，17例（24%）為混合性低黏附性腺癌（混合性PCG-SBA）。在45例（64%）SBA中觀察到主要黏附性成分，在25例（36%）SBA中觀察到非黏附性成分。高Tb和神經周圍浸潤分別見於39例（66%）和25例（36%）患者。所有患者均存在淋巴血管浸潤，至少局灶性。16例（23%）SBA免疫組化和PCR-MSI均評估為dMMR，而54例（77%）為pMMR。沒有患者免疫組化和PCR結果不一致。在16例dMMR SBA中，3例MSH2和MSH6表達同時缺失，為林奇綜合徵患者。其餘13例dMMR患者MLH1和PMS2表達同時缺失，其中3例不存在MLH1啟動子高甲基化，與林奇綜合徵相關，而剩餘10例（4例克羅恩病相關SBA，4例乳糜瀉相關SBA和2例散發性SBA）攜帶MLH1啟動子高甲基化。
中位隨訪時間為45.5個月。如表1和圖1所示，在單變量分析中，dMMR為預後較好的重要預測因子（HR：0.28，95% CI：0.08–0–91，p：0.035）。在其他臨床病理特徵中，男性、pT4分期、高Tb和神經周圍浸潤與較差的CSS顯著相關。腫瘤部位也與CSS相關，與迴腸SBA相比，空腸SBA預後更好。此外，與PCC和混合性PCG-SBA相比，SBA-NOS和髓樣SBA預後更好（圖2）。在髓樣SBA中未觀察到腫瘤相關死亡，因此未納入Cox回歸分析。log-rank檢驗顯示，髓樣SBA的CSS顯著優於PCC（p = 0.009）。儘管與克羅恩病相關SBA相比，乳糜瀉和林奇綜合徵相關SBA結局更好，但應用Bonferroni校正，差異無統計學意義（圖2）。診斷年齡、風險類別和組織學分級與CSS沒有顯著相關性。此外，用於評估淋巴結狀態的參數似乎都沒有顯著的預後價值。在包括患者年齡、性別、腫瘤部位、pT分期、Tb和神經侵襲在內的雙變量模型中，dMMR是預後較好的重要預測因子（表2）。在校正了組織學類型的雙變量模型中，dMMR不是獨立預後因素，亞組分析顯示，dMMR僅在黏附性（髓樣或腺樣）SBA中與更好的預後相關（log-rank檢驗：p = 0.046），而在非黏附性SBA中，差異不顯著（log-rank檢驗：p = 0.499）。
圖1. CSS Kaplan-Meier 曲線，按（A）MMR狀態 、（B）患者性別 、（C）腫瘤部位和（D）病因分層
圖2. CSS Kaplan-Meier 曲線，按（A）pT4分期 、（B）組織學亞型、（C）腫瘤出芽（pTB）和（D）神經周圍浸潤（PNI）分層
表2. 70例III期小腸腺癌CSS雙變量Cox模型
在III期SBA中，MMR狀態與易感因素（p<0.001）和組織學亞型（p=0.008）顯著相關（表3）。正如預期的那樣，與林奇綜合徵相關SBA（100%，p = 0.001 vs 克羅恩病，p<0.001 vs 散發性）或乳糜瀉相關SBA（33%）相比，dMMR在克羅恩病相關SBA（6%）和散發性SBA（20%）中較少見。此外，與PCC（12.5%）或混合性PCG-SBA（6%）相比，髓樣SBA（80%）的dMMR發生率更高，而腺樣SBA（25%）的dMMR發生率中等。dMMR與診斷年齡、性別、腫瘤部位、pT4分期、pN分期、LNR、LODDS、淋巴結數目、風險類別、組織學分級、Tb和神經周圍浸潤沒有顯著相關性。dMMR和pMMR患者的中位陽性淋巴結數目均為2。
表3. 70例III期小腸腺癌的臨床病理特徵，按錯配修復狀態和風險類別分類
比較低風險和高風險III期SBA，發現其pT4和pN2分期、LNR、LODDS和神經周圍浸潤存在顯著差異（表3）。此外，結合MMR狀態和風險類別將患者細分為3組（即dMMR/MSI、pMMR/MSS低風險和pMMR/MSS高風險），觀察到顯著的預後分層（圖3），儘管事後比較顯示只有pMMR/MSS高風險與dMMR/MSI患者的CSS存在顯著差異（HR：4.26，1.27–14.24；p = 0.019）。
圖3. CSS Kaplan-Meier 曲線，結合MMR狀態和風險類別分層
討 論
本研究分析了在接受手術切除的III期原發性非壺腹SBA大型國際多中心隊列中，dMMR的發生率和預後價值。本研究發現，dMMR SBA的CSS優於pMMR SBA。此外，在校正了診斷年齡和性別、腫瘤部位、pT4分期、Tb和神經周圍浸潤的雙變量模型中，MMR狀態是獨立預後因素。
本研究中， III期SBA dMMR的發生率（23%）與Jun等人（28%）報告的相似，但低於Overman等人（43%）、Latham等人（41%）和Aparicio等人（36.5%）報告的發生率。這種差異可能與不同的研究人群有關，包括不同的種族和病因、樣本量以及dMMR檢測方法，只有Overman等人的研究中通過MSI-PCR驗證了dMMR，Latham等人研究中使用了MSIsensor（NGS）和/或MMR-IHC，Aparicio等人研究中僅使用了IHC。在本研究中，dMMR定義為至少一種MMR蛋白免疫組化表達缺失，具有適當的內部陽性對照，和/或PCR檢測顯示MSI-H，這是最近CAP指南推薦的擬進行免疫檢查點抑制劑治療患者的MMR和MSI檢測方法，我們發現這兩種方法（IHC和MSI-PCR）的檢測結果完全一致。
有趣的是，本研究中III期SBA的dMMR發生率低於我們最近另一項研究中II期SBA的發生率（42%），這與Aparicio等人的發現一致，表明了dMMR與SBA早期分期的相關性。然而，這一發現仍存在爭議，有研究顯示，III期SBA中dMMR的比例與II期SBA中相似甚至更高，需要進一步探索。值得注意的是，dMMR在SBA中的發生率約為在III期CRC中的2倍。關於dMMR相關因素，我們發現37.5%的dMMR III期SBA與林奇綜合徵相關，這一比例與Latham等人報告的在所有分期SBA中的比例非常相似，進一步支持MMR檢測對於III期SBA的臨床意義。
本研究發現了dMMR/MSI-H狀態在III期SBA中的預後作用，無論患者年齡、性別、腫瘤部位、pT4分期、Tb和神經周圍浸潤情況如何。這與之前Colina等人的研究結果一致，在該研究中，單變量分析顯示，III期dMMR SBA患者的總生存期和無復發生存期優於III期pMMR SBA。此外，Gonzalez等人發現，在包含III期的多變量分析中，dMMR是無病生存期較優的預測指標，儘管與CSS沒有顯著相關性。另一項研究顯示，dMMR/MSI-H與較優的總生存期或CSS相關，無論SBA分期和其他預後因素如何。不過，據我們所知，本研究首次專門主要探索了在III期SBA中，dMMR是否具有預後價值，可以預測CSS。
此外，本研究數據表明，在III期SBA中，迴腸腫瘤位置、pT4分期、高Tb、神經周圍浸潤和非黏附性組織學是不良預後因素，與其他文獻數據一致。值得注意的是，III期SBA中dMMR的預後相關性似乎取決於腫瘤組織學黏附性，因為在非黏附性癌（PCC和混合性 PCG-SBA）中差異沒有統計學意義。我們還發現，男性性別與更差的CSS相關，無論MMR狀態如何，這與其他研究的結果不一致。關於易感因素的預後價值，既往研究顯示，乳糜瀉相關性SBA的預後優於散發性或克羅恩病相關SBA，無論腫瘤分期如何，以及林奇綜合徵相關SBA的預後往往優於散發性或克羅恩病相關SBA。與克羅恩病相關或沒有易感因素的患者相比，林奇綜合徵相關和乳糜瀉相關SBA患者（dMMR發生率均較高）的結局較優，但差異沒有統計學意義，可能是由於每個類別的患者數量有限。與先前文獻一致，在本研究SBA隊列中，pN2分期、高LNR、高LODDS和高風險類別均與結局趨於較差有關，然而，差異沒有統計學意義，可能是由於患者數量相對較少。此外，高風險類別SBA與其他不良病理參數（如神經周圍浸潤）有關。
既往研究顯示，基於腫瘤分化（形成腺樣結構的腫瘤比例）的組織學分級與SBA患者的生存相關，無論腫瘤分期如何，而本研究未發現腫瘤分級與CSS存在顯著相關性，原因之一可能是本研究隊列中髓樣SDA相對較多（5例），儘管其形態上分化較差，但與胃腸道腫瘤（尤其是結直腸癌）預後較好有關。本研究隊列中III期髓樣SBA患者未發生與腫瘤相關的死亡，髓樣SBA的預後顯著優於PCC。值得注意的是，本研究發現，在III期SBA中，髓樣組織學與dMMR顯著相關，既往小腸癌以及結直腸癌和壺腹癌相關研究也描述了這一點。
本研究的優勢包括通過MSI-PCR驗證了MMR狀態，結果完全一致，以及表明了dMMR/MSI狀態與更好的CSS相關，而不是像其他研究那樣僅分析了與總生存期的相關性。
本研究存在幾個局限。首先，具有回顧性研究固有的局限性。不過，涉及的國際中心具有該領域轉診經驗，集中進行了組織學和MMR狀態審查，數據質量有保證。此外，由於疾病和事件的罕見性，無法應用多變量模型，不會導致過度擬合。儘管如此，進行雙變量分析時，考慮多個潛在的混雜因素，一致證實了dMMR的預後相關性，HR範圍為0.25至0.34。無法探索SBA中MMR狀態是否會影響輔助治療療效。比較dMMR/MSI III期SBA與pMMR/MSS III期SBA對輔助治療的反應將是有趣的，當前的NCCN指南以及最近的一項薈萃分析指出，III期SBA患者應接受輔助治療，可以改善總生存期。目前，III期SBA患者的管理策略未基於MMR狀態分層（與II期SBA和CRC中MMR狀態影響輔助治療決策不同），未來需要對這方面進行進一步研究。另外，在最初診斷為SBA時，需要可靠、標準化的MMR/MSI檢測方法來評估MMR狀態。考慮到結直腸癌免疫檢查點抑制劑新輔助治療突破性試驗，推測SBA大致也是如此，儘管情況非常不同，SBA通常是偶然發現的，在獲取組織用於診斷（可以進行MMR評估）的難易程度與位置有關。
總之，本研究強調了III期SBA檢測MMR狀態的預後意義，特別是對於常規（腺樣）或髓樣組織學患者，研究表明dMMR與較好的CSS相關，和在II期SBA中類似。此外，MMR檢測有助於識別林奇綜合徵相關病例（約占dMMR III期SBA的三分之一），及篩選免疫檢查點抑制劑治療潛在獲益患者。
參考文獻：
Vanoli A, Guerini C, Arpa G, Klersy C, Grillo F, Casadei Gardini A, De Hertogh G, Ferrante M, Moens A, Furlan D, Sessa F, Quaquarini E, Lenti MV, Neri G, Macciomei MC, Fassan M, Cascinu S, Paulli M, Graham RP, Di Sabatino A. Mismatch repair deficiency as prognostic factor for stage III small bowel adenocarcinoma: A multicentric international study. Dig Liver Dis. 2023 May 24:S1590-8658(23)00613-8. doi: 10.1016/j.dld.2023.05.005. Epub ahead of print. PMID: 37236851.