治好疾病,
不難於開方,而難於診斷！
如何有效提高診斷正確率？
當然是聽廣州中醫藥大學的李賽美教授精講《<傷寒論>四診方法》啦！
四診是辨證論治的基礎，每一位臨床中醫都一定要牢牢掌握！
今天小師妹為大家準備的是李賽美教授精講四診之「問診」篇！
5分鐘，學透頂尖中醫的臨證思維！
01
問寒熱
原文第7條
「病有發熱惡寒者,發於陽也,無熱惡寒者,發於陰也。」
即判斷疾病陰陽可看是否有發熱，有發熱多為陽證，無發熱多為陰證，故臨床診病先別陰陽，欲別陰陽，先問寒熱。
太陽病一般為惡寒發熱同時並進。
少陽病的熱為往來寒熱，惡寒發熱的交替出現。
陽明病一般為但熱不寒。
三陰病常不發熱，但臨床上也會有發熱的情況，例如在兼表證的時候，像太少兩感證「病人反發熱，脈沉者」；
還有髒病返腑，如厥陰病出現「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」；
另外還有真寒假熱，例如通脈四逆湯證等為假熱，故一般來說三陰病是不發熱。
以上是大體概括六經病發熱的特點。更細緻的問診，如
桂枝湯的發熱往往是一種「翕翕發熱」即是身披毛衣所感受的熱，身體能承受的溫熱。
陽明病中調胃承氣湯證的熱則是：「蒸蒸發熱」即仿佛如蒸饅頭一般的由內往外的發熱，表現熱比較深。
大承氣湯證則為日晡潮熱，這種熱不是持續的，而是在每天下午3-5點陽明經旺時所出現發熱。
李賽美教授細心為同學們解開臨床的疑問
太陽病中有提到「脈浮，頭項強痛而惡寒」。
陽明病中「不惡寒，反發熱」，白虎加人參湯「背惡寒，時時惡風」；
附子湯證「身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者」；
通脈四逆湯證「身反不惡寒，其人面色赤」。
寒熱的症狀的描述貫穿了表里，也貫穿了六經病，此為正邪交爭的重要表現形式，尤其是發熱，預示著患者正氣不衰，正氣抗邪，正邪交爭，臨床上多實證，熱證。
02
問汗
太陽病中提到桂枝湯證和麻黃湯證的鑑別，雖然有不少鑑別點，但最重要的鑑別點還當屬「有汗與無汗」。
桂枝湯既可以治療營衛不和的自汗證，也可以治療太陽中風表虛證的發熱汗出惡風脈緩，因此桂枝湯既可以止汗，也可以發汗。
值得一提的是桂枝湯發汗還需蓋被喝熱粥，以助其效。
陽明病的汗為「汗出濈濈然」，是陽明里熱迫津外瀉。
小柴胡湯證有描述「戰汗」
麻黃湯證「紅汗」即出血鈕血。
臨證經驗豐富的李賽美教授,現場診斷
少陰病第283條中
「病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛而復吐利。」
指暴汗的蘊遏，出現陽氣暴亡，也屬於危重症。
《傷寒論》中的汗法也是一大特色，汗法為治法中的一種，主要用於祛邪，而汗出也代表里熱實盛而津液未亡，若熱太盛灼傷津液，患者表現為無汗出，即轉變為無汗的虛症。
因此熱盛無汗，或有表郁，或有陰虛。
如原文第196條
「陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。」
此為津液不足，不能作汗，陽氣蘊遏在肌膚腠理。另如濕熱黃疸，原文236條
「陽明病，發熱、汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯之。」
即病人汗出不暢，只要表現為「頭汗出」，是實邪的蘊遏所致熱不能外揚，但是頭為諸陽之會，故「但頭汗出」，且小便不利，身無汗，濕熱無所出，困阻脾胃。
03
問頭身
頭痛
太陽頭痛為後項痛「項背強几几」，「頭項強痛而惡寒」。
少陽頭痛為偏頭痛或頭側痛
陽明頭痛為前額痛
厥陰頭痛為巔頂頭痛
身痛
根據身痛的情況不同，病位和病性是有區別的，如太陽病的身痛，即麻黃湯證。
由於寒氣鬱表，經氣不暢，經脈失養，病人會出現「身疼腰痛，骨節疼痛」痛往往與寒有關，寒盛常伴痛。
學員為李賽美教授獻花
桂枝新加湯「脈沉遲，身疼痛」，是為氣陰不足，經脈失養所致的疼痛，此處的「脈沉遲」是營血不足。
附子湯證「少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者」此為腎陽虛衰，寒濕凝聚骨節所致。
桂枝湯證「身痛不休者，以桂枝湯小和之」此為下利止，表邪仍在，由於營衛不和，經脈失養導致。
另外還有《傷寒論》中專門論述的風濕病，其中「風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側。」的桂枝附子湯證，以及「風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇」的甘草附子湯證。
04
問二便
二便是我們掌握身體寒熱虛實的非常重要的體徵
如大便干硬，此有血分氣分之分，陽明蓄血證中「其人喜忘，必有蓄血」
意為患者健忘，必有瘀血，瘀血阻絡此多見於老年患者，腎藏精，上通於腦，因此往往是腎虛血瘀。
原文237條
「屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之」
此處的「黑」，如漆，與陽明腑實證的燥屎的「黑」如煤不同。
前者往往是現在的消化道出血，張仲景用抵當湯意在去瘀生新。
因此大便硬有血分與氣分之分，氣分如承氣湯證，血分如抵當湯證。
全身心投入課程,是視覺與聽覺的饕餮盛宴
另外還有便膿血，便膿血有實熱也有虛寒，例如原文第258條
「若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。」
及371條
「熱利下重者，白頭翁湯主之。」
因陽明或厥陰的熱盛迫血妄行，厥陰病中的熱化證，因肝藏血，與血有關的病症很多與厥陰肝有關，厥陰熱盛，迫血妄行，血熱相爭，腐敗為膿，濕熱，大便黏液比較多，往往鮮紅，氣味穢臭。
也有虛寒痢，如桃花湯證
「少陰病,下利便膿血者,桃花湯主之。」
虛寒痢色暗，味腥，白多紅少。
因此桃花湯證與白頭翁湯證均治療下利膿血，但前者治療虛寒證，後者治療實熱證，臨床還當辨證論治。
本文來源：華醫世界
本文版權歸原著作者所有，如有使用不妥請聯繫小編刪除。