近日，江蘇省醫療保障局、江蘇省財政廳、國家稅務總局江蘇省稅務局聯合發布《關於做好2023年城鄉居民基本醫療保障有關工作的通知》。
各設區市醫保局、財政局，國家稅務總局各設區市稅務局及蘇州工業園區稅務局、張家港保稅區稅務局：
為深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央、國務院關於深化醫療保障制度改革有關決策部署，持續推進健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規範、可持續的多層次醫療保障體系，根據《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關於做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2023〕24號）要求，現就做好2023年城鄉居民基本醫療保障有關工作通知如下：
一、合理確定籌資標準
1. 穩步提高籌資水平。適應統籌地區經濟社會發展、醫療費用增長、居民基本醫療需求提升的實際，繼續提高2023年城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱「居民醫保」）籌資標準。各級財政繼續加大補助力度，人均財政補助標準達到每人每年不低於670元。同步提高個人繳費標準30元，達到每人每年不低於380元。省統籌中央補助資金按規定對市、縣實行分檔補助，各級財政要按規定足額安排補助資金並及時撥付到位。
二、紮實推進參保擴面
2. 加強參保動員管理。各級醫保部門要緊緊依靠地方黨委、政府，統籌工作安排，逐級壓實責任，加強對城鄉居民的參保動員。聚焦新生兒、學生兒童、大中專學生、大中專畢業生、流動人口、農民工以及困難人群等重點人群，深度挖掘擴面潛力，動員更多符合條件的人員參保。全面落實持居住證參保政策，對於持居住證參加當地居民醫保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。在內地（大陸）居住且辦理港澳台居民居住證的未就業港澳台居民，可以在居住地按照規定參加居民醫保，各級財政按照規定給予補助。在中國境內居住但未工作、持有《外國人永久居留證》的永久居留外國人，可以按照居留地相關規定，參照當地城鄉居民參加居民醫保。
3. 開展集中宣傳活動。按照統一部署，組織開展基本醫保全民參保計劃集中宣傳活動。充分發揮街道、村居、學校、醫院等基層單位的積極性，加強與稅務、人社、公安、民政、教育等部門協同，建立完善聯合推進機制，探索建立數據共享機制。持續開展走進社區、村居、企業、醫院、校園、機關等「六走進」活動，利用春節等傳統節日的時間節點，創新宣傳方式，拓展宣傳渠道，重點做好對籌資和待遇政策的解讀，增強群眾參保繳費意識，認真普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，合理引導群眾預期，調動群眾參保繳費積極性。
三、健全待遇保障機制
4. 優化待遇保障制度。2023年底前，全面落實醫療保障待遇清單制度，完善居民醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度，促進統籌區內製度規範統一、待遇保障均衡，居民醫保政策範圍內住院醫療費用基金支付比例穩定在70%左右。將「江蘇醫惠保1號」作為與基本醫療保險相銜接的多層次醫療保障的重要組成部分加以推進，實現參保群眾醫療費用梯次減負。
5. 完善門診保障政策。在重點保障居民住院醫療費用的基礎上，根據經濟社會發展水平和基金承受能力，穩步提升門診保障水平，有條件的地區可將居民醫保年度新增籌資的一定比例用於加強門診保障，繼續向基層醫療機構傾斜，引導群眾在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室等基層醫療衛生機構就醫。完善門診慢性病保障，有條件的地區可逐步將腦卒中、冠心病、慢性心力衰竭等心腦血管疾病納入城鄉居民醫保門診慢性病保障範圍。
四、推動醫保助力鄉村振興
6.分類資助參保繳費。立足醫療救助基金支撐能力和困難群眾實際需求，優化分類資助參保政策。對於具有多重困難群眾身份的資助參保對象，待遇就高不就低，不重複享受資助政策。強化部門間工作銜接，完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保台帳，對未參保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期，確保應參盡參、應繳盡繳、應保盡保。按照省統一部署，建立健全防範化解因病致貧返貧長效機制，科學設定監測預警標準，提高監測預警的時效性和救助的主動性。
五、加強醫保支付管理
7. 加強醫保目錄管理。嚴格貫徹執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》，動態調整「雙通道管理」及單獨支付藥品，擴大責任醫師和定點醫療機構範圍，提升談判藥品供應保障水平。動態調整醫療機構製劑目錄，規範中藥飲片醫保准入管理。及時把符合條件的醫用耗材、醫療服務項目按程序納入醫保支付範圍。
8. 深化支付方式改革。持續推進《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，全面實現「四個全覆蓋」，推進基礎病組（種）以及中醫優勢病種醫保支付改革，探索開展門診支付方式改革試點，統籌做好醫保支持「網際網路+」醫療服務醫保支付、支持中醫藥傳承創新發展有關工作，按時保質完成相關任務目標。
六、抓好醫藥集中採購和價格管理工作
9. 持續推進帶量採購提速擴面。制定帶量採購品種選擇、規則制定的基本原則和工作流程，提升集采規範化水平。推進省級藥品耗材帶量採購工作，做好國家組織和省級（含省際聯盟）帶量採購結果落地執行工作，完成帶量採購期滿品種接續工作，到2023年底，累計開展國家和省級集采的藥品品種不少於450個、醫用耗材品種不少於24個。依託數據支撐，強化集采執行監測監管，發揮結餘留用激勵作用，持續釋放帶量採購改革紅利。
10. 全面推進陽光採購改革。開展掛網價格動態調整，聯動全國掛網價。探索制定開展藥品競價掛網工作。建立集采未中選品種協同降價機制，規範集采未中選品種掛網。完善藥品掛網價格預警工作機制，持續推進掛網價格綜合治理。推進全省統一的招采子系統平台建設，實現通過省招采子系統開展陽光採購、帶量採購全流程業務功能應用。落實陽光採購信用記分管理，引導醫藥企業公平競爭、誠信經營。
11. 紮實推進醫療服務價格改革工作。常態化開展醫療服務項目價格動態調整，嚴格落實醫療服務價格重要事項報告制度和調價統計制度。指導蘇州市、常州市等試點城市深化探索，開展醫療服務價格改革試點評估，形成可用的改革成果。
七、強化醫保基金監督管理
12.加大欺詐騙保打擊力度。實施醫保基金監管安全規範年行動，持續開展醫保基金飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督等多種形式監管，做實常態化監管，鞏固基金監管高壓態勢。全面推進醫保智能監管、舉報投訴管理、行政執法系統的落地應用，開展醫保反欺詐大數據應用監管試點。強化部門信息數據共享和聯合執法，探索開展長三角地區異地就醫聯查互審。開展醫保基金監管綜合評價，加大典型案例公開曝光力度，壓實基金監管責任。
13.加強醫保基金預算管理。強化醫保基金預算嚴肅性和硬約束，堅持資金投入和績效管理並重，全面實施醫保基金預算績效管理，紮實開展醫保基金預算績效目標管理、績效運行監控、績效評價和結果運用等工作，做好醫保轉移支付資金績效評價管理工作，提高醫保基金資源配置效率和使用效益。做好醫保基金運行評價和風險預警分析，提高基金管理水平，強化基金風險防控。
八、提升經辦服務水平
14. 優化醫保公共服務。加快推進省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級聯動的醫保公共服務網絡建設。落實「15分鐘醫保服務圈」三年全覆蓋行動計劃，加強與政務等部門對接，加快推進村（社區）醫保公共服務點建設，推動更多醫保公共服務高頻事項納入幫辦代辦，下沉辦理。積極引導村衛生室、社區衛生服務站在醫保政策宣傳、引導等方面發揮積極作用。進一步擴大異地就醫直接結算服務範圍，繼續擴展高血壓、糖尿病等5種門診慢特病費用直接結算服務醫院數量，加快推進自主備案服務。通過醫保經辦系統練兵比武活動，提升經辦隊伍能力，不斷提升參保群眾對醫保服務的滿意度。
15. 完善參保繳費服務。全面落實基本醫保參保管理經辦規程，按照統一規範的經辦業務標準，完善優化業務流程。持續提升江蘇稅務APP、微信、支付寶、銀行APP等線上繳費渠道繳費業務占比，不斷優化銀行櫃面、辦稅服務廳等線下服務。加快推進「一件事一次辦」，持續優化線下「一廳聯辦」「一站式」服務，依託一體化政務服務平台，推動參保、繳費業務實現「一次登錄、全網通辦」。統籌考慮醫保和稅務信息系統升級、外出務工人員返鄉等因素，2024年全省城鄉居民醫保集中繳費期統一延長至2024年1月31日。在集中繳費期間，及時向參保人員發送「參保一封信」或簡訊提醒，持續為參保群眾提供優質高效的參保服務。
16. 深化醫保信息平台和數據應用。依託全國統一的醫保信息平台，持續深化醫保電子憑證、移動支付、處方流轉、異地就醫備案等便民服務應用，加快構建醫保信息化惠民便民服務新生態。積極推進醫保數據基礎制度體系建設，規範醫保數據應用模式，進一步挖掘醫保數據價值，強化數據賦能醫保管理、服務、改革能力。
九、切實抓好組織實施
17. 加強組織保障。各地要高度重視城鄉居民醫療保障工作，切實提高政治站位、強化組織保障、壓實工作責任，確保各項政策措施落地見效。各級醫保、財政、稅務等部門要強化部門協同，加強工作聯動和信息溝通，做好參保繳費、資金撥付、待遇落實、管理服務等各項工作。各地在執行過程中遇有重大情況，要及時報告。
江蘇省醫療保障局
江蘇省財政廳
國家稅務總局江蘇省稅務局
2023年10月8日
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監製丨小東 編審丨小鹿
主編丨小飛 編輯丨成邦