很多人在看《射鵰》時，早期總是說郭靖笨笨的，但是當看到他施展「一箭雙鵰」的超凡武藝後，又不無感嘆，那身手真俊啦！在中醫領域中，醫聖張仲景創方，也往往會有「一方二法」的神奇操作。「視丸湯之緩急，察病情之輕重，據臨床之所需」，而變易劑型，充分體現了神醫扁鵲「隨俗為變」的精神，為臨床辨證施治開創了一個良好的局面。
在中醫的方藥領域裡，「一方二法」並不少見，比如理中丸（湯）就是一個頗具代表的方劑。《傷寒論》里明確提到的是理中丸，不過在理中丸方的小字部分，有「作湯加減法」，且有「然不及湯」的明論，所以後世醫家更多提到的是理中湯，尤其是在《湯頭歌訣》里只記載理中湯，而沒有記載理中丸。由於理中丸和理中湯的藥物成分基本相同，功效主治也基本一致，又加上湯劑更為方便，臨床運用也可以更好的隨症加減，因此後世醫家討論比較多的便是理中湯了。
對於理中丸的出現，直接以方名全稱出現的是在《傷寒論》386條，治療霍亂的時候，出現「寒多不用水者」，醫聖張仲景指出，此時「理中丸主之」。那麼理中丸究竟是幹什麼的呢？《傷寒論》159條提到過一句話，「理中者，理中焦」。《湯頭歌訣》也是承繼了《傷寒論》的意思，所以用了「理中湯主理中鄉」的歌訣來表達理中湯的主要職責，一句話，理中丸（湯）就是中焦脾胃的「守護神」。而清代名醫程郊倩解釋「理中」的意思為，「陽之動始於溫，溫氣得而谷精運，谷氣升而中氣贍」，更是精闢的中焦陽氣的重要性，也說明了理中丸調理中焦陽氣的重要意義。
理中丸（湯）在《傷寒論》里出現過，在《金匱要略》里卻是以另一種身份出現，在《金匱要略》里，它的名字叫「人參湯」，主治範圍也發生了一定的變化，主要用於治療「胸痹心中痞，留氣結在胸」，具有「胸滿，脅下逆搶心」的症狀。對此，《醫宗金鑒》指出，「虛者用人參湯主之，即理中湯，是以溫補中氣為主也」，並認為人參湯「由此可知痛有補法，塞因塞用之義也」。
在《傷寒論》里重點介紹的是理中丸（也有作湯法），而在《金匱要略》里重點介紹的是人參湯，二者有很多地方是不一樣的，比如劑型不一樣，所主病症不一樣，將息法不一樣，但它們的方藥組成一樣。因此，既可以把理中湯與人參湯看成是同一個方，也可以將它們二者看成是兩個獨立的方。那麼，同樣的方藥組成，為什麼在《傷寒論》和《金匱要略》里主治範圍大不相同呢？這個不難理解，中醫自古就有「同病異治，異病同治」的奇妙之法，所以同一個方劑可以治多種疾病，並不是什麼稀奇事，這也體現了古人在制方領域中的博大精深。
理中湯的藥物組成又是怎樣的呢？全方由「人參、乾薑、甘草、白朮各三兩」等4味中藥組成，《傷寒論》對本方的甘草有明確要求，是炙甘草，《金匱要略》里沒有明說。對於煎服方法，《傷寒論》和《金匱要略》里是一致的，都是用水1600毫升，煮取藥液600毫升，去掉藥渣，溫服，每次200毫升，每天三次。理中湯服藥後有詳細的將息法，但是人參湯卻沒有。這可能與主治的病症不一樣有關。《傷寒論》有「服湯後如食頃，飲熱粥一升許」的將息法，並且還需要覆被靜臥，「勿發揭衣被」。提到服藥後飲熱粥，可能很多人會想到桂枝湯，但是桂枝湯與理中湯服藥後啜粥覆被的意義是大不一樣的。桂枝湯服藥後啜粥覆被，是「欲其助藥力以外散」；但是理中湯服藥後啜粥覆被，的「欲其助藥力以內溫」。
不過對於理中丸和理中湯，二者其實還是有細微區別的，不僅僅是丸劑和湯劑的區別。我們了解了湯劑的使用方法之後，也應當對丸劑有所了解。理中丸的藥物組成，依然是「人參、乾薑、甘草（炙）、白朮」四味中藥，劑量依然是「各三兩」，製作方法是，將這四味中藥搗為細末，過篩，「蜜和為丸」，「如雞子黃許大」（約相當於現代的15g），每次服用的時候，取藥丸一粒，研碎後，用水沖服，或者用沸水煎煮後服用。而且丸劑的服用次數還比較多，是白天三四次，晚上二次。張仲景說「然不及湯」，主要還是遵循了「丸者緩者」「湯者盪也」的製劑效力的常規原則。
在作湯劑的過程中，醫聖張仲景提到了理中湯的隨症加減法，主要有八種。第一個是臍上築動，這是腎氣虛弱，水氣上沖的表現，於是去掉白朮，加上桂枝；第二個是嘔吐的症狀重，去掉白朮，加上生薑；第三個是下利的症狀重，不去白朮，保留原方原藥；第四個是心悸，加茯苓二兩；第五個是渴欲飲水，原方基礎上再加白朮一兩；第六個是腹中疼痛，原方基礎上再加人參一兩；第七個是寒證較重，原方基礎上再加乾薑一兩；第八個是腹滿，去掉白朮，加附子一枚。這是《傷寒論》中理中湯的八大加減法，後世醫家也常根據臨床症狀的變化，而採取合方的方法。
理中湯的方藥配伍秘訣究竟是怎樣的呢？在《傷寒論》的常規解析中，認為人參、炙甘草益氣補中，乾薑溫中散寒，白朮健脾燥濕，四藥合用，發揮著「溫中健脾，燥濕祛寒」的作用[1]。在《金匱要略》的常規解析中，認為方中用人參補氣，乾薑溫胃，白朮健脾燥濕，炙甘草補中，四藥合用，共同發揮「振奮陽氣」的作用[2]。不過，並沒有詳細去分辨全方配伍的君臣佐使。對於理中丸的配伍奧秘，也有學者從「圓運動」的思路著手，認為理中丸方中的乾薑主要作用是溫化中土寒濕，抑陰扶陽，振奮脾陽以助脾升之樞，兼降胃逆以調胃降之機；方中的人參甘溫益氣，培補後天之本，以復中土運化，助乾薑溫養脾胃陽氣，以復中土運化、升降之機；方中的白朮溫中健脾而燥濕，以防脾虛生濕，以鞏固圓運動的樞軸之力；方中的炙甘草益氣和中、調和諸藥，兼補中氣之虛，以增強圓運動的中軸旋轉之動力[3]。
對於理中湯的君藥，歷代存在爭議，金代名醫成無己認為以人參為君藥，金元名醫李東垣認為以乾薑為君藥，當代中醫王占璽認為以白朮為君藥，明代醫家方有執等卻未論君藥，當代中醫曾福海認為以人參、乾薑共為君藥[4]。不過，現代醫家更多的是認為以乾薑為君藥。除了君藥的爭議外，其他藥物的角色，大部分都未曾名言，目前主流的有兩種觀點，第一種是以李飛教授為主的以乾薑為君藥，溫脾胃，化陰凝，以達「溫中散寒、扶陽抑陰」之功；以人參為臣藥，主要起到補中益氣、培補後天的作用；以白朮為佐藥，主要起到燥濕運脾、除濕益氣的作用；以甘草蜜炙為使藥，主要起到益氣補中、調和諸藥的作用[5]。另一種是以李慶業教授為主的，也是以乾薑為君藥，主要起到溫中散寒、扶陽抑陰的作用；以人參、白朮為佐藥，其中人參補氣益脾，白朮健脾燥濕；以炙甘草為佐使藥，主要起到益氣和中的作用[6]。
理中丸（湯）雖然最初的主治範圍相對比較狹窄，但是後世醫家逐漸拓寬了理中丸（湯）的臨證範圍，比如心悸，咳嗽，胃脘痛，泄瀉，慢性膽囊炎，嬰兒肝炎綜合徵，腳氣，筋惕肉瞤證，小兒毒性紅斑等病症；結合現代醫學的觀點，理中丸（湯）可以廣泛應用於臨床各科，比如口腔潰瘍、心力衰竭、慢性支氣管炎、潰瘍性結腸炎、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性盆腔炎等疾病，經過臨床驗證，療效值得肯定，不僅如此，對於眩暈、呃逆、便秘、牙痛、多涎症、浮腫等病證，也有較好的療效[7]。
對於理中丸（湯）這個方劑，現代臨床中也在逐漸拓展，比如在治療克羅恩病，萎縮性胃炎，慢性結腸炎，血小板減少性紫癜，甲狀腺功能減退，頭痛，癲癇，崩漏，蕁麻疹，牙周炎等疾病方面[8]，辨證加減也有較好的療效。值得一提的是，有學者對理中湯的網絡藥理學分析，發現Degree值由大到小分別是阿爾茨海默病、癌症、炎症、疼痛、非胰島素依賴型糖尿病、心血管疾病、實體腫瘤、肥胖和帕金森病，可以推測出理中湯在上述疾病的治療過程中能夠發揮一定的作用，值得深入研究[9]。
總之，醫聖張仲景所創立的理中丸（湯）這個奇效良方，其妙無窮，不僅僅只是用於比如「脾胃虛寒，自利不渴，嘔吐腹痛，不欲飲食，中寒霍亂，陽虛失血，胸痹虛證，病後喜唾，小兒慢驚」等病症，而是有著更廣闊的的臨床空間。我們既要宗法《傷寒》《金匱》的原旨思想，又要跳出《傷寒》《金匱》的原文束縛，所謂「師古而不泥古」「盡信不如不信」是也！唯有如此，才能真正意義上的將仲景學術思想發揚光大！
參考文獻
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[9]吳波，吳勤研，易劍峰，等.基於網絡藥理學的理中湯作用機制分析[J].中南藥學，2019，17（7）：1029-1035.
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