近年來,真菌感染在HIV感染者和AIDS患者中發病率明顯上升,儘管高效抗反轉錄病毒治療(HAART)在臨床的廣泛應用改變了愛滋病患者機會性感染的流行病學特點,但真菌感染目前仍是愛滋病患者常見的機會性感染和死亡原因。
最常見的真菌感染分別為:念珠菌病、隱球菌病、肺孢子菌肺炎和馬爾尼菲青黴菌病。
1.念珠菌病
念珠菌病是由念珠菌屬真菌引起的感染,通常累及皮膚和黏膜,亦可累及內臟和各個器官系統,從而造成嚴重後果。
念珠菌病的發生提示免疫缺陷,主要見於CD4+T細胞計數<200個/μl的患者。鵝口瘡和念珠菌食道炎是HIV感染者常見的念珠菌病。
鵝口瘡和念珠菌食道炎是愛滋病定義性疾病。主要表現為口腔和食管白色斑塊樣病變。典型的念珠菌病的症狀包括:
口腔、喉嚨或舌頭出現白色斑塊
食欲不振、味覺下降
喉嚨疼痛和吞咽困難
念珠菌食道炎可出現胸骨後疼痛、燒灼感、吞咽困難。女性患者的念珠菌陰道炎可表現為陰道壁充血水腫、覆蓋白色膜狀物,可伴有陰道燒灼感和瘙癢。
治療方法:
口腔念珠菌病常首選氟康唑,也可使用制黴素局部塗抹加碳酸氫鈉漱口水漱口;伊曲康唑口服液和泊沙康唑口服液口服治療也有效。
食管念珠菌病首選氟康唑口服或靜脈滴注,或伊曲康唑口服液口服,療程為14~21天。目前不主張對愛滋病患者進行預防用藥以預防念珠菌病的發生。
2.隱球菌病
隱球菌病是一種潛在的致命真菌病,每年影響超過100萬人。在HIV感染者中,隱球菌病常常發展為隱球菌性腦膜炎,這種情況會影響中樞神經系統,是當今愛滋病患者的第三大常見併發症,多見於CD4+T細胞計數<50個/μl的患者。在應用HAART以前,愛滋病患者中隱球菌腦膜炎發生率為5~10%,HAART廣泛應用後其發生率明顯下降,但是愛滋病合併隱球菌腦膜炎的預後差,即使在已開發國家病死率仍高達10~30%。
美國疾病控制和預防中心(CDC)將肺外隱球菌病(包括隱球菌性腦膜炎)列為愛滋病定義性疾病。典型的隱球菌性腦膜炎的症狀包括:
發熱、乏力
精神異常
頭痛
腦膜刺激征陽性
畏光、視力模糊(對光線的敏感度高)
治療方法:
隱球菌腦膜炎治療指南強調兩性黴素b(AMB)聯合氟胞嘧啶(5FC)作為隱球菌腦膜炎初始治療,分誘導、鞏固和維持三個治療階段進行。鞏固期結束後繼續使用氟康唑急性維持治療。HAART後CD4+T細胞計數>200個/μl時可停用氟康唑。不建議愛滋病患者進行預防用藥來預防隱球菌性腦膜炎的發生。
3.肺孢子菌肺炎(PCP)
PCP是由耶氏肺孢子菌引起的肺部感染性疾病,在愛滋病患者中極為常見,也是患者死亡的主要原因。在首次確診的愛滋病患者中,PCP發生率為70~80%,病死率高達20~40%。90%的PCP發生在CD4+T細胞計數<200個/μl的患者中。典型表現包括:
發熱
乾咳
進行性呼吸困難
低氧血症
治療方法:
治療PCP首選復方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)。對於不能耐受TMP-SMZ的患者,可考慮用克林黴素替代(但療效不及前者,通常不隨意替換)。
4.馬爾尼菲青黴菌病
馬爾尼菲青黴菌病是由馬爾尼菲青黴菌引起的一種系統性真菌病,流行於東南亞以及中國南部,常見於CD4+T細胞計數<100個/μl的患者中。典型的症狀包括:
長期發熱
皮疹,常見於面部、耳、上肢末端和軀幹,皮損呈傳染性軟疣樣丘疹,中央呈臍狀
貧血
體重減輕
皮下組織或深部軟組織膿腫
肝、脾和淋巴結腫大
治療方法:
前兩周AMB靜脈滴注,然後口服伊曲康唑(400mg/d)10周。輕症病例可直接口服伊曲康唑。也可使用伏立康唑治療。完成治療後口服伊曲康唑(200mg/d)以預防復發。HAART後CD4+T細胞計數>100個/μl(持續至少6個月)時可停止預防用藥。
小結
侵入性真菌感染是愛滋病患者常見的機會性感染,其發生與患者CD4+T細胞計數密切相關。真菌感染的治療療程通常較長,有的甚至需要終身維持。儘早開展抗HIV治療是必需的。臨床上儘可能改善免疫缺陷狀態,減少真菌感染的危險因素,對於預防此類真菌感染至關重要。
參考文獻:
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