「陳主任，謝謝您，是您救了我媽一命，心血管科的醫生說，再晚來一會兒後果不堪設想！」2019年8月12日早晨一上班，患者曹某的家屬小石走進我的診室一個勁兒的道謝，這究竟是怎麼回事呢？故事還得從2019年8月7日我收治的一位患者說起。
故事經過：
患者，曹某，女，64歲，主因「血糖升高23年，控制不佳伴頭暈，乏力1月」入院。患者23年前因骨折就診某三甲醫院，治療過程中發現血糖高（具體不詳），伴口渴、多飲、多尿、乏力等症狀，體重下降明顯，進一步檢查診斷2型糖尿病，給予口服伏格列波糖片控制血糖，3年前因血糖控制不佳改用二甲雙胍片、阿卡波糖片控制血糖，自測血糖控制理想。
患者近1年出現明顯雙手足麻木，雙足趾針刺樣疼痛，雙眼視物模糊，未予重視。近1月出現明顯頭暈，周身乏力，偶有眩暈，心慌，食慾減退，且逐步加重。自測空腹血糖18.0mmol/L左右，餐後2小時血糖24.0mmol/L左右。
患高血壓病23年，最高血壓180/90mmHg，現口服苯磺酸左旋氨氯地平控制血壓，血壓控制在140/90mmHg左右。
體格檢查：
發育正常，營養中等，中等偏胖體型，神清語利，查體合作，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，雙足皮溫低，足背動脈搏動弱，雙側脛後動脈搏動存在，雙側踝反射減弱，128HZ震動覺正常，溫度覺正常，針刺覺正常，10g尼龍絲檢查（+），雙側巴賓斯基症陰性。
輔助檢查：
胰島素釋放（uIU/mL）10.79-17.96-19.35-34.91；C-肽釋放（ng/ml）0.75-2.22-3.93-4.56；糖耐量（mmol/L）6.38-13.80-17.93-17.16；糖化血紅蛋白11.2%；果糖胺330.68umol/L；總膽固醇5.0mmol/L；甘油三酯3.29mmol/L、低密度膽固醇2.39mmol/L、高密度膽固醇1.49mmol/L；同型半胱氨酸14.5umol/L；25羥維生素D13.57ng/ml；肝功、腎功、電解質、血常規、血流變各項均大致在正常範圍；心電圖示：不正常，下壁心肌梗死（近期）；骨密度測定示：重度骨質疏鬆；雙下肢都卜勒血流圖示：右側ABI為0.85，左側ABI為0.86；神經傳導速度測定示：左側腓腸神經、腓淺神經輕度損傷；頸動脈彩超示：雙側頸動脈顱外段粥樣硬化伴斑塊形成（混合斑塊）；雙下肢動脈彩超示：雙下肢所查動脈粥樣硬化伴多發斑點形成（混合斑塊），雙側脛前動脈、右側足背動脈狹窄可能。
初步診斷：
2型糖尿病、糖尿病周圍神經病變；
冠狀動脈性心臟病 不穩定型心絞痛 下壁心肌梗死？
高血壓3級（很高危組）；
高脂血症；
閉塞性周圍動脈粥樣硬化；
重度骨質疏鬆；
脂肪肝；
膽囊結石。
病情分析：
根據診斷給予對症治療，且患者心電圖顯示有近期下壁心肌梗死表現，急查：心肌酶各項均在正常範圍，BNP293.18Pg/ml，較高，雖症狀不明顯，但頸動脈彩超及下肢血管彩超均顯示有動脈粥樣硬化伴混合斑塊，血管狹窄，顯示急性血管事件發生風險較大，心肌梗死不能除外，給予單硝酸異山梨酯緩釋片改善心肌供血，非洛地平緩釋片控制血壓，匹伐他汀鈣片調脂，穩定斑塊，阿司匹林腸溶片抗血小板聚集等對症治療，密切觀察病情變化。
患者於2019年8月8日13時40分出現心前區憋悶不適，氣喘，不能平臥，測血壓109/63mmHg，心率84次/分，急行心電圖提示：I、II、III導聯S-T抬高，但較前比較無明顯演變，建議端坐體位，給於舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分鐘後症狀逐漸緩解，但呼吸仍然30次/分，給於持續低流量吸氧。
考慮其患有糖尿病、冠心病，不能除外急性心肌梗死，和患者兒子溝通後於15時13分轉解放軍985醫院進一步診治，下午18時10分接到電話，患者已行冠脈造影，右冠狀動脈全部閉塞，左迴旋支次閉，左主幹狹窄50%左右，已經植入兩枚支架，觀察療效，是否進一步植入支架，目前患者轉危為安。
通過以上這個病例總結：患者老年女性，病程20餘年，此次住院主要因為血糖突然飆升、乏力，並沒有心臟病的典型症狀（心前區憋悶、心慌、出汗、牙痛、向左臂放射痛等），前後心電圖的檢查結果對比無明顯演變，也不足診斷心肌梗死，心肌酶譜也正常，突發出現心前區憋悶不適，氣喘，不能平臥，給予硝酸甘油舌下含服5分鐘緩解，形如常人，患者症狀消失後對於住院不理解（我好好的為什麼剛住進來就得轉院，經反覆多次與患者及其家屬談話，並對病情的厲害進行分析，最終轉院），轉院後行冠脈造影就出現多支病變。
醫生觀點：
糖尿病合併心臟病是糖尿病患者常見的慢性併發症之一，長期的血糖控制不佳會對神經、血管造成損害，再加上血脂異常，會對血管造成阻塞，營養心臟本身的血管（左主幹、左前降支、左迴旋支、右冠狀動脈）也會堵塞，但神經的損害尤其心臟自主神經病變會使得糖尿病患者痛閾值增高，對疼痛不敏感，會延誤病情；因此，對於長病程的糖尿病患者即使沒有心臟病的症狀、只要發現和心臟病有關的蛛絲馬跡甚至沒有任何關係發現，只要病程長，血糖控制不佳的老年患者大多數應該行冠脈造影檢查，做到心中有數，以免出現本文主人公有驚無險的一幕。
文/太原糖尿病專科醫院 住院部主任 陳林慧