阿爾茨海默病MR檢查規範中國專家共識丨指南共識

導讀

阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD），俗稱老年痴呆，是一種中樞神經系統變性疾病，起病隱匿，病程慢性遷延並進行性發展，是痴呆最常見的一種類型。MRI作為一種無創、無輻射、廣泛應用的影像學檢查方法，可為AD臨床診斷提供重要的支持證據。然而目前我國尚缺乏關於AD診斷和鑑別診斷的MRI檢查規範。為此，中華醫學會放射學分會磁共振學組聯合北京認知神經科學學會共同制定了本專家共識，旨在規範對臨床懷疑AD患者的磁共振檢查技術和流程，力爭實現國內AD磁共振檢查的同質互認，最終提升我國放射科、神經內外科及精神科醫生對AD臨床診斷及鑑別診斷的能力。

海馬解剖結構及MR掃描建議

海馬的影像學評估是AD診斷和鑑別診斷的首選方法，MRI是主要手段。研究表明AD的主要特徵為MTA，尤其是海馬、內嗅皮層及杏仁核的萎縮。

正常海馬解剖結構

海馬體（hippocampus）位於側腦室下角底及內側壁，為顳葉的一部分，全長約5 cm。在冠狀面上呈C字形，與齒狀回相連，共同形成S形的結構，因其形狀如海馬而得名（圖1，圖2，圖3，圖4，圖5）。

圖1~5 正常海馬MR解剖結構。圖1為斜軸面，圖2為矢狀面，圖3為冠狀面海馬頭層面，圖4為冠狀面海馬體層面，圖5為冠狀面海馬尾層面（圖中a：海馬頭，b：海馬體，c：海馬尾）

圖6~10 斜軸面海馬掃描示意圖。圖6為矢狀面定位線，圖7為冠狀面定位線，圖8為斜軸面T1WI，圖9為斜軸面T2WI，圖10為斜軸面液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列圖像（圖中示海馬）

圖11~14 斜冠狀面海馬掃描示意圖。圖11為矢狀面定位線，圖12為軸面定位線，圖13為斜冠狀面T1WI，圖14為斜冠狀面T2WI（圖中示海馬）

圖15~19 內側顳葉萎縮（MTA）評分MR示意圖。圖15為0分，圖16為1分，圖17為2分，圖18為3分，圖19為4分

MR成像設備等工作條件建議

磁體系統：推薦選擇超導磁體系統進行檢查，超導型MR成像設備需設計 失超情況下用於氦氣排放的失超管。

場強：推薦靜磁場的強度≥3.0 T，不低於1.5 T。

磁場均勻性：推薦20 cm的球形容積要求磁體的均勻度<2 ppm。

磁場穩定性：推薦磁場穩定性每小時ppm值的變化率≤1 ppm/h，建議常規做掃描序列相關的質量保證監測。

射頻線圈：推薦選用相控陣頭部線圈，保證具備足夠的信噪比。

梯度：推薦梯度場強≥30 mT/m，梯度切換率≥120 T·m－1·s－1。

海馬MR掃描建議

患者呈仰臥位、頭先進的體位進行掃描，掃描部位儘量靠近主磁場及線圈的中心，雙臂平放置於身體兩側，閉眼並保持頭部靜止，頭部用海綿墊固定。首先通過常規定位片掃描獲得軸面、矢狀面和冠狀面圖像，然後分別採集海馬斜軸面和斜冠狀面T1WI、T2WI和T2 FLAIR圖像。

斜軸面成像定位：在矢狀面上找到顯示海馬結構最好的層面，定位線平行海馬長軸，在冠狀面上調整角度，使定位線平行兩側顳葉連線，掃描範圍包括全部海馬結構。建議進行高解析度掃描，以使細節顯示更加清楚。分別採集T1WI、T2WI、T2 FLAIR等圖像（圖6，圖7，圖8，圖9，圖10）。

斜冠狀面成像定位：採用雙定位方法，在矢狀面上找到顯示海馬結構最佳層面，定位線垂直於海馬長軸，在橫斷面上調整角度，使定位線垂直於大腦中線。分別採集T1WI、T2WI、T2 FLAIR等圖像（圖11，圖12，圖13，圖14）。

掃描參數設置：對於場強<3.0 T的MR掃描儀，建議採用2D掃描序列，在斜冠狀面和斜橫斷面上採集T1WI和T2WI序列圖像，同時採集斜冠狀面的T2 FLAIR序列以綜合顯示海馬。FOV 20 cm×20 cm~24 cm×24 cm，層厚2~3 mm，間距0.5~1.0 mm，矩陣不小於256×224。可添加上下飽和帶，減輕血管搏動偽影。對於場強≥3.0 T的MR掃描儀，可採用3D全腦矢狀面採集高解析度T1WI和T2WI序列圖像。線圈通道數應在8以上，圖像的空間解析度應採用0.8~1.0 mm等體素。通過重建獲得海馬的斜橫斷面和斜冠狀面（即平行及垂直海馬平面）。由於不同廠家在序列的實現機制上有所差別，尤其是對TR和TE的定義差別較大，因此在設置T1或T2序列時需根據不同品牌進行參數的設置。

鑑別診斷

AD的鑑別診斷一般需要結合臨床症狀、影像學表現及分子生物標誌物等，需要與其鑑別的主要疾病包括VaD、額顳葉變性（frontotemporal lobar degeneration，FTLD）、路易體痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）、皮質基底節變性（corticobasal degeneration，CBD）及帕金森病痴呆（Pakinson disease with dementia，PDD）。

VaD

VaD是指腦血管病變引起腦損傷所致的痴呆，其發病機制一般認為是腦血管病的病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統，或病灶損害了多個腦功能區，導致記憶、注意、執行功能和語言等高級認知功能嚴重受損。通常分為3種類型：

多梗死性痴呆：最常見類型，為腦皮質和皮質下血管區多發梗死所致的痴呆。

關鍵部位梗死性痴呆：與高級皮質功能有關的關鍵部位梗死所致的痴呆，如雙側丘腦、海馬內側顳葉下角、顳枕葉聯合區等部位。

小血管病性痴呆：以腔隙性梗死、局灶和擴散的白質缺血性病變、血管周圍間隙增多和微出血為主要表現的痴呆，如CADASIL、腦澱粉樣變性等。

MRI在VaD的診斷及鑑別診斷中可以提供血管病變的證據，如卒中病灶的部位、體積及白質病變的程度等。當臨床表現符合AD特徵，MRI提示海馬和內側顳葉萎縮及血管性病變導致的認知障礙證據同時存在時，稱混合型痴呆。

FTLD

FTLD的患病率居神經退變性疾病的第2位，僅次於AD。FTLD具有顯著異質性，包括多種疾病的臨床綜合徵，主要分為兩類亞型，一類是以社會功能和人格進行性衰退為特徵的行為變異型額顳葉痴呆（behavioral-variant frontotemporal dementia，bvFTD），一類是以緩慢進展的語言功能衰退為特徵的原發性進行性失語（primary progressive aphasia，PPA），因此臨床上與AD鑑別診斷存在困難。FTLD的主要特點為顯著非對稱性的左側外側裂周圍萎縮或不對稱性的前顳葉萎縮。除雙側不對稱性額顳葉萎縮外，從顳葉前部到後部的漸變萎縮也是FTLD的顯著特點，在MRI上多表現為典型的刀片樣萎縮。進一步按照亞型分析，與AD相比，bvFTD具有明顯的右側額葉和右側顳葉偏側性萎縮，而PPA具有左側顳葉和枕葉中回偏側性萎縮，這些特徵與微管結合蛋白陽性（FTD-tau）和TDP-43在腦內選擇性沉積有關，這種FTLD亞型腦萎縮模式的研究可以顯著提高對神經變性病的鑑別診斷水平。

DLB

DLB是一種較常見的慢性神經系統變性疾病，臨床表現以波動性認知功能障礙、帕金森綜合徵和以視幻覺為突出表現的精神症狀為特徵。MRI可發現腦萎縮。與VaD、AD相比，MRI上內側顳葉無明顯萎縮對DLB有診斷意義。後扣帶回的神經元標誌物（N-acetylaspartate，NAA）在鑑別向DLB或AD轉化的輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）中，敏感度和特異度分別可達80%、89%，是預測MCI痴呆轉化的有效指標。在FDG-PET顯像中，與AD患者相比，DLB的特點為枕葉皮層代謝減低，海馬區代謝無明顯減低，且後扣帶回皮層的代謝相對保留（扣帶島征）。病理檢查發現路易小體是確診的必備條件。

CBD

CBD是一種罕見的慢性進展性神經系統變性病，主要累及皮層和基底神經節，典型臨床表現為不對稱的肌強直、肌張力障礙、肢體失用、失語、異己體綜合徵以及認知和行為障礙。MRI一般表現為不對稱性額頂葉皮質萎縮及側腦室擴大。有研究表明，臨床症狀（如一側肢體不靈活等）對側的運動皮質明顯萎縮及FLAIR上出現額頂葉皮質下白質高信號可能是CBD特有的表現，且無明顯異常信號的大腦腳不對稱萎縮也是CBD患者的一大特徵。

PDD

帕金森病是神經內科常見的一種退行性疾病，有研究顯示大多數帕金森病患者最終發展為PDD。目前PDD尚無特徵性MRI表現。痴呆程度相同的情況下，PDD患者的顳葉、頂葉及枕葉皮層的萎縮程度較DLB患者輕。

文獻索引：中華醫學會放射學分會磁共振學組北京認知神經科學學會. 阿爾茨海默病MR檢查規範中國專家共識. 中華放射學雜誌. 2019. (8): 665-671.