呼吸內科醫師每日需要面對和處理大量的下呼吸道感染患者。根據這些年在臨床上的經驗，我們把常見誤區歸為以下幾個最主要的方面，在臨床上需要加以注意。

忽視臨床症狀體徵線索的發掘；不及時拓展鑑別診斷，盲目更換抗感染藥物；將病原體定植作為感染進行治療；經驗性抗感染治療過度依賴個人經驗方案；忽視重症患者抗感染藥物的PK/PD和調整；將影像學吸收作為終止抗菌治療的標準；新喹諾酮的使用延誤肺結核的診斷；忽視誘發肺炎因素的干預……

常見誤區1：忽視臨床症狀體徵線索的發掘

往常，很多剛進入臨床、進入規培的低年資醫生會陷入這種誤區，而現在的診斷技術越來越發達，這種情況只會更多，在CT、磁共振、PET-CT以及PER-MR等「高端」檢查面前，很多醫生可能會忽略尋找臨床症狀體徵的蛛絲馬跡，或者忽略必要的體格檢查，這點大家可能都有體會。現在有很多醫生把聽診器掛得很時尚，但並不一定真正用來聽，診斷還是只看體檢報告、CT報告。

以下僅有的幾條線索，如果我們沒有足夠重視，很容易就忽略掉

1、可無發熱或低熱現象，而單純以咳嗽為主訴；

2、年老體弱的肺炎患者可能和青壯年的表現完全不一樣——呼吸道症狀不明顯，可能會既沒有咳嗽也沒有發熱，而表現為肺外的臨床症狀或體徵，如神志不清、恍惚或意識改變等；

3、部分患者會以其他系統症狀為主，比如，肺炎支原體肺炎，它所致的肺外症狀較為多見。

肺部感染的部位是在肺，但我們的視野、思維的界定範圍不能只局限在肺部，因為肺部炎症可以影響到全身，同理，全身的變化可能也是肺部炎症的重要表現。

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18歲，男性，長期高熱，中毒症狀明顯。

看到這張片子，再兼有高熱、患者又是青壯年，毒性症狀明顯，有經驗的醫生一定會想到是「通過血流到達肺部的病變」，而且可能是葡萄球菌。

詳細的說，這位病人最初病灶沒有出現壞死、液化，病灶呈多發空腔或蜂窩狀透亮影，發展較快，常規治療效果差，懷疑為結核可能，經過仔細體檢發現上肢腋窩皮膚化膿性病灶。

後來進行了皮膚癤腫的培養和血液培養，診斷是MRSA肺炎，給予抗MRSA治療後好轉。

回過頭看，因為忽視了患者的皮膚癤腫，導致延誤金葡菌肺炎診斷。要重視臨床症狀的詢問和症狀相關演變的詢問，體檢也不能漏掉相關部分，如果病人認為有所不便，那可以請女護士、女醫生陪同檢查，或請同性別的醫生進行檢查，這樣可以避免遺漏細節。

肺炎的鑑別診斷里也要注意很多：咳嗽、發熱的病人未必一定是肺炎，肺炎也未必全是細菌所引起，比如肺部其它疾病，狼瘡及其他結締組織疾病導致的肺部異常表現，肺部其它疾病如肺結核、肺癌、肺血管炎性疾病、肺栓塞等，在初次影像學上均可能被認為是「肺炎」。

*病例分享

女性，37歲，高熱、咳嗽咳痰伴間斷痰血三周。

影像學可見肺部多發病灶。而且有一些支氣管充氣症、有實變，還有些團塊影。

三個星期不到，病灶比原來更多了，累及的範圍也更廣。很多醫生認為是大葉性肺炎。經驗性廣譜抗感染治療三個星期換了三套方案，但仍然高熱、病灶仍然進展。

入院後，詳細詢問病史，發現患者有哮喘病史，其實有哮喘病史這一點早已明確，但具體治療用藥情況大家還都不清楚，問出來，長期服用「民間特效藥」！了解之後發現裡面有糖皮質激素。

後續進行了支氣管鏡BALF培養麴黴生長，確診了侵襲性肺麴黴病。

回顧起來，如能早知道哮喘及「用藥」史，就沒必要之前三個星期使用廣譜的抗生素來雪上加霜了，對於真菌感染、患哮喘長期用激素的病人，不但起不到幫助，肺部病灶還會越來越多！

治療第18天複查，向好轉的方向發展：

常見誤區2：影像學擬診「肺炎」後不及時拓展鑑別診斷，頻繁更換抗感染藥物

這個現象在不同等級的醫院都存在，受條件的限制，可能在二級醫院、社區衛生中心更突出，具體表現為：一套組合治療方案不行換另一套、不好再換，實在窮途末路後才想到轉院或鑑別診斷、做相關的病原採樣或活檢，但那時為時已晚……

影像學「肺炎」內容廣泛，多數由細菌引起，還有病毒、真菌、結核、寄生蟲……即使是同類病原體引起的，種類也非常多，所以如果只局限於調整抗生素經驗性方案的策略，失敗的機率很高。何況還有可能是非感染性因素導致的肺部炎症，所以，當抗感染治療效果不佳時，應強調早期對擬診「肺炎」患者進行積極的鑑別診斷。

病原學檢查方法>>

痰液培養：2小時送檢；合格: 鱗狀上皮<10/LP，白細胞>25/LP；濃度≥ 107cfu/ml

支氣管鏡或人工氣道吸引取樣：病原體分離濃度≥105cfu/ml為（+）

支氣管肺泡灌洗/防污染毛刷取樣：病原體分離濃度≥103cfu/ml 為（+）

以上三種我們都比較熟悉，特彆強調無菌體液的獲取及培養，NGS就是個新手段。

我們常常忽視胸腔積液和血液的培養結果，其實應該引起重視，排除皮膚污染即可確診，如果從中檢測到了不該有的病原體序列，那相當有意義。遇到高熱病人時，醫生可能尚且會有血培養的意識，但在胸腔積液面前，很多醫生往往只想到了細胞生化常規、ADA檢查。

對「經皮細針抽吸（肺穿刺）取樣」的重視也不夠，很多單位自己不做，其實它是非常好的標本來源。雖然是創傷性的、併發症多見，但風險和損傷是可控的，穿刺出來的標本特異性高，不僅可以做組織病理的檢測，也同樣可以做NGS、相關的組織病原體培養。

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女性，39歲，發熱3周，咳嗽一周余。外院反覆抗感染治療更換5個方案，但是無明顯治療效果。

影像結果，注意左下肺：

大葉性肺炎？機化性肺炎？繼續更換抗感染治療方案嗎？

仔細看影像學：

我們進行了血培養、穿刺培養，結果是一樣的，比較少見：腸膜明串珠菌 乳脂亞種

這是製備酸奶的菌種，如果出現在口咽部，就是正常菌群，但異位到下呼吸道，即會造成感染並成為致病菌。

後期的治療效果很明顯：

3/22抗感染二周：病灶縮小

4/13 抗感染五周：基本完全吸收

很多病人家屬都不理解：患者明明就是小小的肺炎，怎麼就在醫院「站著進去、躺著出來」了？其實，特別是針對老年人，肺炎是死亡的最主要原因之一！如果再陷入了以上的誤區中，甚至有可能出現18歲、35歲的年輕病人因肺炎去世的可怕現象。

常見誤區3：鑑別定植還是感染的難點

肺部病原體的感染與定植是兩種不同狀態，有時確實很難區分。臨床區分大多依賴於經驗判斷，但準確性較低。如果將感染誤診為定植，會導致抗菌藥物使用不恰當、療程不充分，甚至病情加重（如抗感染藥物不良反應）等。

一方面，咳痰標本病原體培養是下呼吸道感染病原學診斷的常用方法，但這卻是困擾重症醫學科及呼吸科醫生的一大難題。其中一個重要原因是呼吸道標本在留取過程中，是上呼吸道定植菌的污染，還是下呼吸道真正的感染？

另一方面，定植是不是感染的危險因素目前仍存在爭議 [1] [2] [3]：

Von Eiff等曾報道82.2％金黃色葡萄球茵血症患者其菌株來源於自身鼻黏膜的定植菌。

一項Meta分析結果也證實了鼻腔有MRSA定植，其發生感染的風險是無定植者的4倍。

然而Sarikonda等報道，入住ICU患者行鼻黏膜MRSA拭子試驗對於預測後續MRSA感染的敏感性僅為25％左右。

定植與感染可能互為轉換，這也是個複雜的地方：

• 定植的微生物必須依靠人體不斷供給營養物質才能生長和繁殖，大多微生物定植是無害的。

• 重要的是有些微生物最初是定植，在條件合適時，比如改變部位時，會轉為感染（條件致病菌）。

舉個例子，支氣管擴張患者在發作感染加重時，銅綠假單胞菌培養含量明顯增加，但好轉後再檢查，銅綠假單胞菌還在，這可能就意味著已經轉成了定植。還要繼續治療的話，就屬於把定植當作感染治療了。大量病人是無症狀的定植，而不是臨床感染。目前我們存在的問題是，把圖中綠色線以下、沒有症狀的定植當成感染治療了：

其實，鮑曼不動桿菌的定植率高於感染髮生率， Dijkshoorn L等就明確指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群中也是如此。

在臨床上，院內獲得鮑曼不動桿菌定植作為感染治療的現象非常普遍，有些定植和感染確實難以明鑑。

I、是定植還是感染？是治療還是觀察？爭議依舊……一些對照研究顯示，鮑曼不動桿菌的感染並未增加死亡率；另有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動桿菌感染的患者死亡率高於對照組。

II、臨床上培養到細菌，就當成感染、就認為需要治療，這種現象十分普遍。其實，我們不應只看培養結果，應綜合研判考慮，特別是要提醒：痰塗片革蘭染色見到吞噬細菌、臨床症狀體徵變化等等。ICU醫生要和臨床微生物實驗室建立合作夥伴的關係。[4]

例如，支氣管擴張的患者此次急性加重，出現黃膿痰，而且痰量更多了、痰液更粘稠了、還伴有發熱……根據培養也是綠膿桿菌、銅綠假單胞菌，治療一兩周後，病人症狀好轉，但銅綠假單胞菌依舊呈陽性，要不要治療？

判斷時，我們要看患者是不是回到了發病前的基線水平，具體表現有痰的性狀明顯好轉，不發熱了、白細胞數量下降等。這時再培養出銅綠就可以不治療了，其實一些支氣管擴張和慢阻肺的病人可能會終身攜帶銅綠，那難道要天天服用抗菌藥物嗎？答案當然是否定的。

常見誤區4：經驗性抗感染治療過度依賴個人經驗方案

推薦經驗性治療的方案並不是感染學組某一個個人的經驗，而是根據國際國內的流行病學、耐藥菌的分布趨勢、應該經驗性治療的推薦選擇方案來的。「經驗性治療」並非是簡單的個人體會與經驗，應有章可循，以循證醫學證據為基礎，遵循相關指南的基本指導原則。

經驗用藥的依據

國際國內指南：中華醫學會呼吸分會CAP/HAP指南、ATS/ERS指南、日本指南、加拿大指南

國內流行病學調查資料：衛生部Mohnarin、CHINET

局部小環境耐藥監測數據：醫院院感中心每季度監測數據

特別提醒：不能教條、死板的去執行指南；瑞金醫院每季度都有病原體耐藥性的檢測，外科ICU和呼吸ICU的狀況可能就不盡相同，不然就容易走入誤區。

病原體未明確之前，懷疑為肺部感染者應儘快選用抗生素治療。而不恰當或不及時的經驗性抗菌治療都會對患者造成不良影響，比如研究發現，對有潛在耐藥危險的呼吸機相關肺炎患者而言，不恰當的初始經驗性治療將30天死亡率從17.2%上升到50%：

而一項回顧性隊列研究指出，銅綠假單胞菌菌血症未及時經驗性治療者死亡率明顯升高，早期(<12 h)抗生素治療的死亡率僅為19％，而晚期(>72 h)治療的死亡率高達44％：

常見誤區5：忽視重症患者抗感染藥物的PK/PD和調整

並不是按說明書上所寫的劑量使用就萬事大吉，不分病人症狀的輕重、不分病人有沒有基礎疾病，有沒有特殊治療。經常遇到病人身在ICU，但用藥方案並未根據病人的病情和臟器狀態進行調整的情況，就拿常見抗生素PK/PD評價指標來說，它有時間依賴性、濃度依賴性、濃度依賴性長抗生素後效應……詳情如下 [7] ：

重症患者PK/PD如何變化：

重症患者器官功能狀態對PK/PD的影響應該加以關注 [8]

• 腎臟和/或肝臟等終末器官衰竭通常會導致清除下降。

• 腎臟損傷顯著影響水溶性的、通過腎臟排泄的藥物。

• 一項多中心研究顯示：未發生過腎臟受損的重症患者中65%出現了腎臟清除增強。

近年，ECMO也越來越多的用於臨床，它對PK/PD的影響為：

• 分子量小，脂溶性藥物更合適

• 低蛋白結合率藥物藥物損失小

• 經過ECMO循環，利奈唑胺剩餘91%

常見誤區6：將影像學吸收作為終止抗菌治療的標準

當我們發現一位患者的回顧性診斷是肺炎時，就要考慮到底什麼時候該停藥？等影像學顯示吸收後再停藥嗎？過度延遲治療的問題是怎樣出現的？

1、肺炎治療中一個重要的問題是確定停藥時機，影像學的吸收存在一定的滯後性。肺部感染治療後影像學的吸收受多種因素影響：宿主免疫功能狀態、血白細胞水平與白蛋白水平、單一病原體或混合感染或耐藥菌感染、有無合併基礎疾病、有無合併的免疫抑制治療等等。

2、抗菌治療療程視病原體不同而各異，肺炎鏈球菌和其他普通細菌肺炎一般療程7～10天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和衣原體肺炎10～14天；免疫健全患者肺軍團菌病療程10～14天，存在免疫抑制的患者則應適當延長療程。

3、目前的現狀是停用抗生素較多依照胸部X線是否吸收而定，但如果以影像學完全吸收作為終止抗菌治療的標準，將大大延長治療療程，造成不必要的抗菌藥物浪費、細菌耐藥率升高和更多的反應發生。

抗菌藥物給藥療程

輕、中度社區肺炎——體溫正常後3天

HAP或GNB肺炎——約1～2周

金葡菌、NFGNB或免疫抑制肺炎——>2周

吸入性肺炎/肺膿腫、真菌——數周～數月

國際上是有研究作支撐的： [9]

*病例分享

男性，52歲，咳嗽咳痰一周，伴發熱3天。予抗感染治療10天後，症狀明顯好轉。胸CT複查提示病灶有所吸收，但並不完全。

鑒於臨床治癒，予停藥觀察隨訪，一月後複查，胸部CT提示病灶已基本吸收。

我們的治療用到十天就停藥了，因為病灶不大、範圍不廣、臨床症狀也完全好了，如果因為病灶還在而堅持治療，那再治療一個月、兩個月，其實完全沒必要。

迅速改善患者症狀，利奈唑胺治療3天內有64%發熱患者退熱：

2004年1月至2009年4月間，共有52例MRSA所致膿毒症並使用LZD治療的患者入選研究。回顧性分析了LZD對發熱患者的治療作用：

52名患者中，發熱定義為體溫大於38℃（100°F）。比較了他們至培養陰性的時間和退熱時間。體溫下降超過1℃/1.8℉定義為明顯退熱。[10]

常見誤區7：使用新型喹諾酮類藥物治療肺炎導致延誤肺結核的診斷

韓國的一項研究顯示，所有患者診斷明確為肺結核前均有延誤，但使用過氟喹諾酮的患者抗結核治療延遲43天，使用非氟喹諾酮的患者為18天。[11]

近年來，以左氧氟沙星和莫西沙星為代表的新型喹諾酮類（也稱呼吸喹諾酮）在門診CAP患者中的使用逐步增多。鑒於呼吸喹諾酮類藥物對於CAP常見病原體如肺炎鏈球菌和支原體、肺炎衣原體等非典型病原體的療效，故國內外指南均推薦作為CAP首選藥物。

但在國內，由於人群結核自然感染率高，肺結核分支桿菌感染（肺結核）在CAP中占一定比例，而較早或廣泛應用這類藥物，由於其本身對結核分支桿菌有一定的抗菌作用，使得肺結核患者部分有效，臨床症狀如發熱等可以得到改善，易導致延誤肺結核的確診，尤其是從因症就診到確診肺結核的時間將被延長。例如上圖數據。

*病例分享

28歲，女性，發熱咳嗽2周，初步考慮肺炎，給予莫西沙星抗感染治療後熱退。但病灶吸收不明顯，且患者反覆出現咳嗽及間歇發熱。

一月後不得不來院求治，繼續尋找病原，支氣管鏡刷檢AFB陽性，給予HREZ抗癆治療，3月後複查，病灶吸收明顯。

如果僅是導致延誤肺結核的診斷，還並不算特別可怕，但診斷結核前使用新型喹諾酮類藥物治療肺炎還可能增加結核患者的死亡率。近期在美國進行的一項研究顯示：在診斷結核前6個月使用過氟喹諾酮的患者抗結核治療開始6個月內死亡率較對照組增加： [12]

常見誤區8：忽視誘發肺炎因素及併發症的干預

要積極處理誘發因素及併發症：誤吸；導管；DM；中性粒細胞減少/缺乏；免疫抑制；肝功能不全；腎功能不全……

肺炎的誘發因素很多，如急性上呼吸道感染破壞氣道粘膜完整性；飢餓、疲勞、醉酒等刺激降低細胞吞噬作用；昏迷、麻醉或鎮靜劑過量者易發生誤吸並誘發吸入性肺炎；患者如患有某些基礎疾病如免疫功能缺陷、糖尿病、腎功能不全等等，都是肺炎的易感因素，但它們在臨床上卻常常被忽視。

及時處理這些誘發因素或易感因素可顯著改善機體對肺炎治療的反應，加快肺炎的好轉。反之，如果不能正確認識和處理這些誘發因素，則可能會影響治療、轉歸，導致肺炎治療後經久不愈。例如，吞咽困難或長期臥床的患者容易誤吸而導致肺炎反覆或者久治不愈，如能在必要時給予鼻飼並調高頭部體位，則能對誤吸導致反覆肺炎起到一定預防作用。

例如科學家霍金，診斷為運動神經元障礙性疾病的第二天就做了胃造瘺，目的就是為了防止誤吸。（此處注意：單純下胃管並不能解決問題）

這是誤吸的老人的影像學表現，長期臥床，吞咽障礙，炎症吸收常較慢：

總結

1、肺部感染絕非簡單疾病，鑑別診斷涵蓋所有呼吸系統疾病，甚至是全身性疾病。

2、肺部感染的診斷需重視臨床症狀體徵的發掘和尋找、及時拓展鑑別診斷及其思路，區分病原體定植與感染、特別要注意排除肺結核的診斷。

3、肺部感染治療需注意誘發因素的干預、遵循循證醫學的「經驗性治療」。

參考文獻

[1] von Eiff et al. N Engl J Med,2001, 344: 11-16.

[2] Safdar N, Bradley EA. Am J Med, 2008, 121: 310-315.

[3] Sarikonda KV, et al. Crit Care Med, 2010, 38: 1991-1995.

[4] Nature reviews. 2007;5:939-951

[5] Kollef (2008). Chest 134(2): 281-287.

[6] Lodise (2007).Antimicrob Agents Chemother 51(10): 3510-3515.

[7] Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420

[8] Crit Care. 2015 Apr 14;19:164. doi

[9] Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1373.

[10] Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother,2012, 56(4):1744-1748.

[11] Yoon (2005). Int J Tuberc Lung Dis 9(11): 1215-1219.

[12] van der Heijden (2012). Int J Tuberc Lung Dis 16(9): 1162-1167.

* 本文由呼吸界編輯整理，感謝瞿介明教授的審閱修改！