硬膜外發生異常廣泛阻滯，患者表現為胸悶、呼吸困難、說話無聲及煩躁不安，繼而發展至嚴重通氣不足甚至呼吸停止。同時伴隨的血壓變化，可能導致嚴重的風險。
本期，我們分享兩例典型病例分享給大家：
病例1：
患者，女性，24歲，體重74kg，ASA I級，G1P0，孕39周入院，擬施子宮下段剖宮產術。選擇連續硬膜外麻醉，取L2~3間隙，穿刺順利，突破感明顯，負壓陽性，向上置管3cm，通暢，回抽無血液和腦脊液。試驗量1.73%碳酸利多卡因5ml，5分鐘後麻醉平面於T12~ L2，無脊麻征，予以1.73%碳酸利多卡因7ml，10分鐘後麻醉平面達T8，手術開始。
術中經過順利，生命體徵平穩。關腹前探查附件時，患者有牽拉不適感，於是給予0.25%布比卡因8ml（術後鎮痛負荷量）。10分鐘後，患者訴呼吸困難，頭暈。此時血壓125/78mmHg，SpO2 97%，即刻鼻導管吸氧SpO2 98%，呼吸困難無改善，急備氣管插管等復甦藥械。
術畢，患者訴雙鼻阻塞，說話費力，雙上肢不能動，測試平面達T4。由於血壓穩定於120 ~ 130/70 ~ 80mmHg，SpO2> 95%，呼吸末二氧化碳監測波形規則，故繼續嚴密觀察，未做進一步處理。
30分鐘後，平面以正中線為界，右側達T8，左側仍為T4，患者呼吸改善，說話有力，右鼻暢，左鼻阻塞，右上肢能動，左上肢不能動。
1小時後，右側平面T10，左側平面T4，脫氧SpO2 > 97%，血壓129/84mmHg，送返病房。術後隨訪，無特殊。
分析討論：硬膜外麻醉異常廣泛阻滯，通常延緩發生，多出現在首次劑量後20~30分鐘，常有胸悶、呼吸困難、說話無力及煩躁不安等前驅症狀，繼而發展至通氣嚴重不足，甚至呼吸停止，血壓可能大幅下降或無甚大變化，脊神經被阻滯常達12~15節，仍為節段性。異常廣泛的脊神經阻滯有硬膜外間隙廣泛阻滯和硬膜下間隙廣泛阻滯兩種。
該病例為孕婦，存在下腔靜脈回流不暢，硬膜外間隙靜脈叢怒張，硬膜外有效容積減少，因此硬膜外間隙廣泛阻滯的可能性大，而硬膜下間隙廣泛阻滯大多沒有硬膜外有效容積減少的誘因。這類病例的主要預防措施是相應減少局麻藥用量。本病案中追加0.25%布比卡因8ml，有用量過大之嫌。術中應嚴密觀察病情，加強監測，及早發現異常。
一旦出現廣泛阻滯，首要任務是加強呼吸管理，做好氣管插管準備，同時應密切監測血壓變化。若血壓大幅下降，應快速擴容，並酌情使用血管活性藥物。只要呼吸、循環管理得當，預後良好。本病例出現鼻塞，可能是交感神經被阻滯，鼻黏膜充血所致。
病例2：
患者，女性，35歲，因「孕足月待產」，擬在連續硬膜外麻醉下行剖宮產術。術前檢查血壓133/76mmHg，心率75次/分，實驗室檢查血常規、凝血功能均在正常範圍內，電解質、肝腎功能正常。
選擇L1~2間隙進行硬膜外穿刺，穿刺過程順利，向頭側置入硬膜外導管，置管深度4cm，回抽無血及腦脊液後注入1%利多卡因3ml作為試驗劑量。觀察無全脊髓麻醉徵象及局麻藥毒性反應，5分鐘後用針刺法測麻醉平面達T6水平。再次回抽注射器無腦脊液回流，因患者較緊張，麻醉醫師認為是患者過分緊張，對疼痛區分不清楚所致，未引起注意。
5分鐘後再次追加1%利多卡因加0.375% 布比卡因混合液5ml。隨即患者訴心慌，胸悶氣急，立即測血壓66/43mmHg，心率59次/分，SpO2 98%，靜脈給予麻黃鹼10mg後，患者症狀無明顯好轉，測血壓72/48mmHg，心率58次/分，SpO2 85%，此時患者噁心嘔吐。明顯煩躁，面色蒼白，呼吸急促，只能以點頭或搖頭回答麻醉醫師問話。立即測平面至T2水平，再次給予麻黃鹼20mg，同時面罩加壓給氧，快速輸注羥乙基澱粉500ml，複查血壓91/55mmHg，心率68次/分，SpO2可達99%，囑手術醫師立即開始手術結束妊娠。
胎兒娩出後1分鐘Apgar評分9分，手術歷時45分鐘，結束後測麻醉阻滯平面仍然在T2，下肢無痛覺，不能運動。
術畢查血壓95/60mmHg，心率70次/分，送麻醉復甦室繼續觀察，手術結束後約1小時，平面逐漸降至T8，血壓100/60mmHg，心率70次/分，SpO2 99%，生命體徵平穩，送回產科病房。在此過程中反覆回抽注射器未見腦脊液回流。
術後第二天隨訪患者雙下肢活動好，無特殊不適。事後分析考慮患者因妊娠子宮壓迫下腔靜脈致椎靜脈叢怒張，椎管容積減小，給藥後容量相對過大，導致異常廣泛阻滯。