這是 達醫曉護的第2026 篇文章
1.藥師您好，我是房顫的患者，前段時間一直在服用華法林，INR值波動太大，醫生推薦我使用新型口服抗凝藥，這類藥比華法林貴這麼多，好在哪裡呀？
預防血栓併發症是房顫治療最重要的內容。傳統的抗凝藥主要是華法林，但該藥治療窗窄，需要頻繁監測INR值（一般控制INR在2-3範圍內），需要根據INR值頻繁地調整劑量，患者常常需要一周一次甚至多次往返醫院；另外該藥起效緩慢，與藥物、食物之間存在較多的相互作用。
新型口服抗凝藥（NOAC）即達比加群酯，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，通過與凝血酶或Xa因子可逆性結合而發揮抗凝作用。優點是：不需像華法林一樣常規監測抗凝強度；除特殊情況（腎功能不良、高齡，低體重等），一般治療人群不需要調整劑量；口服後吸收快，血藥濃度較快達到峰值並發揮抗凝作用；半衰期較短，停藥後抗凝作用消失較快；不受食物影響。新型口服抗凝藥有諸多優點，正逐步取代華法林。缺點是價格較高，缺乏特異性拮抗劑，尚無有效的實驗室抗凝監測凝血指標等。
2.我換新型口服抗凝藥物就不需要頻繁抽血化驗凝血指標了，對嗎?
不同於華法林需要頻繁抽血化驗監測INR值，新型口服抗凝藥具有更穩定的抗凝效果、治療窗更寬與藥物和食物之間的相互作用少，且是固定劑量給藥，使⽤NOAC並不需要常規監測凝⾎的實驗室指標。
但對於出現嚴重出⾎、⾎栓栓塞事件，需要急診外科⼿術，肝、腎功能不良的患者，以及懷疑藥物過量或懷疑藥物間相互作⽤⽽影響抗凝治療的療效和安全性的情況，凝⾎的實驗室指標有助於醫生進行臨床決策。
3.如果我換用新型口服抗凝藥，如何服用最好?
首先應該嚴格遵照醫囑的要求，每日規律用藥。達比加群與阿哌沙班是每天服用兩次，理想的服藥時間間隔為12小時。利伐沙班和艾多沙班每日服藥1次（利伐沙班用於DVT和PE時，在1-21天，每日服藥兩次）。儘量在每天同一時間段服藥，這樣每天的藥物劑量能均勻分布。例如對於每日服用兩次的藥物達比加群或阿哌沙班，可以選擇在上午8:00和下午8:00各服用1次；對於每日服用一次的藥物利伐沙班可以考慮每天晚餐時服用1片。服用利伐沙班 10 mg 片劑的時間不受就餐時間的限制，可與食物同服，也可以單獨服用。在較高劑量水平時，利伐沙班的吸收受到限制，利伐沙班15 mg或 20 mg片劑應與食物同服，以提高其口服生物利用度。服藥時伴水吞服整個藥片，不要咬碎或咀嚼藥片。達比加群酯膠囊不可打開膠囊殼服用；對於不能整片吞服的患者，如果選擇利伐沙班，則可在服藥前將 10 mg、15 mg 或 20 mg 利伐沙班片壓碎，與蘋果醬混合後立即口服（壓碎的 10 mg、15 mg 或 20 mg 利伐沙班片在水或蘋果醬中可穩定長達 4 小時）。在給予壓碎的利伐沙班 15 mg 或 20 mg 片劑後，應當立即進食。
4.如果我在用藥時漏服、或多服了，怎麼辦？
（1）漏服
漏服1次NOAC，下次服藥⽆需采⽤雙倍劑量。如果采⽤每天服2次的NOAC，漏服後6 h內可補充漏服的劑量。如果已超過6 h，⽆需補服，按原計劃服下一次藥。如果採用每天服1次的NOAC，漏服後12 h內可補充漏服的劑量，如果已超過12 h，無需補服，按原計劃服下一次藥。
（2）過量
如果1次誤服雙倍劑量，停服1次即可，如果超服劑量很大或不確定，必要時應住院，按藥物過量和中毒處理，必要時應住院，按藥物過量和中毒處理，密切觀察和處理藥物可能導致的出血併發症。
5.如果今天醫生給我換藥了，我是否今天就停服華法林，改服新型口服抗凝藥？
經醫生評估後可做藥物調整，但是否可以今天服用，還是先要看您的INR值在多少，根據目前INR值有不同的換藥方案：
PS:另一種情況是NOACs換成華法林：由於NOAC可能會影響INR的測量值，所以在NOAC和華法林同時服用期間應密切監測INR直到測量值達到穩定的水平；如果INR＜2.0，1-3天內服用NOAC之前重測INR，如果INR＞2.0，停用NOAC的一天以後重測INR。
作者：上海市第六人民醫院藥劑科 趙贇
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