近幾日，有超過20個省新增新冠肺炎患者確診病例為零，疫情防控形勢積極向好的態勢正在拓展。而湖北武漢的患者救治依然牽動著全國人民的心。新冠肺炎國家醫療救治組成員、北京朝陽醫院副院長童朝暉從1月18日起，一直在武漢指導新冠肺炎的救治工作，中國醫學論壇報記者曾在2月4日和2月6日對童院長進行採訪，童院長對於新冠肺炎重症患者救治的分析體會，被網友贊為「臨床中的精華」「滿滿的乾貨」「是治病救人的專家」。20天過去了，武漢的患者救治發生了哪些改變？目前需要關注的重點是什麼？2月23日，記者第三次採訪童院長，聽聽這一次童院長怎麼說。
童院長在一線參與新冠肺炎患者救治
這些人群、出現這些預警指標，一線醫護要格外關注
論壇報：1個多月前您剛到武漢的時候，主要工作是重症患者救治，這一段時間工作重點有什麼變化嗎？
童朝暉：最近，我們醫療救治組專家分成12個組，每個組要巡視武漢市3家醫院，一天一個醫院，三天一個輪迴，在巡視中對輕症、重症患者都關注，把一些治療理念傳達到每家醫院。
論壇報：對於此次新冠肺炎患者總的特徵，您有一句話叫做「輕的多，重的重」，此前中疾控對7萬例新冠肺炎患者的分析也顯示，輕中症占80.9%，重症占13.8%，危重症占4.7%，危重病例的粗病死率為49%。所以治療關口前移就非常重要了，您能不能講一下對於重症患者如何關口前移？
童朝暉：其實每年危重症流感的病死率也是在50%左右，所以從目前來看，新冠肺炎危重症的病死率跟重症流感差不多。對於重症患者的治療關口前移，我們在剛來不久就提出來了，比如說在純氧條件下，規範合理的無創通氣2小時，氧合指數仍小於150mmHg，就要考慮插管；那麼在插管以後，在高PEEP、規範俯臥位通氣24小時，氧合指數仍小於100 mmHg，就要考慮體外膜肺，這就叫關口前移、積極救治。
為什麼提出這些指標？因為前期我們發現，很多病人用無創通氣、高流量吸氧時間太久，病人的氧飽和度一直在80%-90%以下，甚至更低，這樣拖一周甚至10天的話，病人的氧合指數早就小於50 mmHg了。而提出2小時，24小時這些時間節點，目的就是為了臨床好操作，讓大家對重症患者積極救治，關口前移。
論壇報：那麼輕症進展到重症的比例有過統計嗎？
童朝暉：準確的數據沒有，粗略算一下可能在2%-4%。對於輕症患者，也要關口前移，為什麼？因為我們發現有些輕症和普通型病人進展為重症的時間很快，甚至半天（就能進展為重症）。這一類病人病情進展快，缺氧嚴重，所以我們就提出要密切關注輕症患者這些病情變化。
一是重點關注這麼幾類人群： 1、年齡在60歲以上，存在高血壓、糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺病、間質性肺疾病、風濕免疫病系統疾病等基礎疾病；2、接受腫瘤放化療、免疫抑制治療、器官移植後、血液凈化等的患者；3、 孕、產婦。
二是提出了一些預警指標，比如：1、輕型、普通型病人之前沒有什麼症狀，突然出現胸悶、憋氣，呼吸困難及體溫升高等變化，特別是給予合理氧療後氧飽和度仍低於95%；2、外周血淋巴細胞計數進行性明顯降低；3、外周血肌鈣蛋白明顯升高；4、胸部影像學改變在24-48小時突然有進展。如果出現這些情況之一，肯定有向重症發展的危險。提醒醫務人員關注以上人群和預警指標。
針對具有以上條件的病人，要讓他們臥床休息，加強支持治療，保證充足熱量；注意水電解質酸鹼平衡，維持內環境穩定；依據國家衛生健康委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，選擇適當的抗病毒藥物治療；也建議中西結合的治療干預，所以臨床醫生一是要觀察病人一些症狀，再就是要監測一些實驗室、影像學指標。
論壇報：關於淋巴細胞減少這個指標，絕對值減少的意義大，還是百分比減少的意義大？
童朝暉：通常兩個都會減少，我個人認為可能絕對計數更重要一些，因為百分比往往受到中性粒細胞百分比的影響。
論壇報：您說剛才提到這幾個預警症狀，哪一個更重要一些？
童朝暉：氧飽和度是最重要的，要重點關注病人氧飽和度的變化。
論壇報：基層醫生經常會問，免疫球蛋白是不是能夠有助於提高機體的免疫力，能不能用？
童朝暉：目前沒有充分的循證醫學證據支持免疫球蛋白對新冠肺炎患者有臨床療效。在第二版重症危重症患者診療方案中提到「危重症患者可以酌情應用」。
童院長參與武漢各醫院新冠肺炎救治工作巡視
我不建議恢復期患者急著開始心肺康復治療
論壇報：新冠肺炎患者肺部影像學特點的病理基礎是什麼？這些病理改變與SARS造成的肺部損傷有區別嗎？
童朝暉：從一些初步的病理結果看，新冠肺炎患者的病理改變跟SARS、甲流是一樣的：瀰漫性肺泡損傷，間質性肺炎，肺水腫。
論壇報：您分析這些肺部病變之後的走向是怎樣的？
童朝暉：當年SARS病毒導致ARDS，間質性肺炎和纖維化以後，慢慢都能吸收，只是時間長短不一樣，3個月、6個月、1年，有的甚至更長。曾經有1例病人肺部病變很重，不僅有纖維化，還有好多空洞和大泡。但1年以後，95%以上都吸收了，只剩一點條索影病變。所以根據那個情況看起來，新冠肺炎病人的肺部病變還是可以修復的。但是要注意的是，影像學改變雖然恢復了，但是有些人肺功能還差一些，通氣功能好了，但彌散功能還需要一段時間恢復。
論壇報：針對新冠肺炎患者的心肺康復，您有什麼建議？
童朝暉：從當年SARS到這次新冠肺炎，我們發現，很多病人在快恢復的時候不太注意，認為自己好了，比如平臥在床上靜止，鼻導管吸氧或不吸氧的狀態時，氧飽和度都是正常的，能到95%以上。但一活動，比如自己上廁所，一旦離開氧氣，氧飽和度就掉到70%多，有可能出現猝死，這是缺氧導致的猝死。另外，之前我也講過，新冠病毒還會攻擊心臟、腎臟，肌鈣蛋白特別高，對心肌的損害很明顯。我覺得跟SARS比更應該注意，病人肺的損傷導致缺氧，心肌損傷也會導致心臟出問題。所以對那些快恢復的或者輕症病人，我會提醒他們要注意，一定不要太早停止吸氧。
我個人不建議病人及早做康復鍛鍊，新冠肺炎患者的心肺康復跟慢性病不一樣，像慢阻肺或者其他疾病，是慢性缺氧過程，適合作心肺康復。但如果新冠肺炎患者在恢復期的時候，急著進行康復，就有可能發生我剛才說的問題，病人出現明顯低氧甚至猝死，所以要小心。我建議病人恢復初期還是儘量靜止休息。
論壇報：您認為開始進行心肺康復的時間是什麼時候？
童朝暉：現在不好說，因為這個病的規律還不清楚。
核酸檢測兩次陰性，第三次陽性，也要考慮可能是相關藥物延緩了病毒清除
論壇報：這幾天相繼有報道治癒出院病人複查核酸陽性，您怎麼看待這個問題？
童朝暉：我們也注意到了目前好幾個地方都出現這種情況，具體原因還不太清楚。從主客觀分析可能的原因來看，一方面，可能與檢測試劑有關係，包括試劑穩定性、採集樣本的部位方法、實驗室質控等。另一方面可能是相關藥物延緩了病毒的清除，一些重症患者治療時間比較長，特別是一些患者使用激素的時間比較長，導致病毒的清除出現延遲。國外已經有大樣本研究證實，在甲流等病毒性肺炎患者中，使用激素會增加病死率，延長住院時間，延緩病毒清除。世衛組織指南中不主張用激素。我們國家的診療方案也不推薦常規使用激素，但提出：對於氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、炎症反應過度激活的患者，可以考慮使用甲強龍40mg，12小時一次，3~5天。我們在治療甲流的時候也出現過這種情況，標本檢測呈陰性，過一陣子再送檢又陽性了。所以說不排除激素治療導致病毒清除延遲。
論壇報：那面對這樣的病人，我們該怎麼辦呢？
童朝暉：對著這種兩次核酸檢測為陰性，第三次又陽性的病人，我建議可以做一下二代測序，如果二代測序仍然是陽性，就說明肯定是陽性。
醫療救治組專家如何開展工作
論壇報：幾天前我們看到一份下發給湖北衛健委《關於新冠肺炎患者氣管插管問答》的材料，落款是國務院應對新冠肺炎疫情聯防聯控機制醫療救治組，這份材料以特別簡明易懂的一問一答形式，介紹了氣管插管的步驟、注意事項和要點，您是醫療救治組成員，能不能介紹一下這個指導材料產生的過程？
童朝暉：前期我們對武漢6家重症患者集中收治醫院開展了危重症患者篩查工作，對於如何做好氣道管理，各醫院和醫療隊提出了一些共性問題，比如有創通氣與無創通氣相比有什麼優勢？會不會增加醫護人員感染風險？建立人工氣道後如何避免呼吸飛沫播散等等。專家組根據2003年SARS、H1N1等急性呼吸道傳染病的救治和氣道管理經驗，在此基礎上，結合新冠肺炎患者氣道管理特點，以問答的形式，講解了氣道管理要點，讓大家一看就懂，實際上也是鼓勵大家積極救治，關口前移。
論壇報：像這樣的指導性的材料醫療救治組還寫過什麼？
童朝暉：除了氣管插管，我們還寫過如何對輕症、普通型患者進行監測，病人怎麼轉運等等。
論壇報：您作為國家醫療救治組成員，從1月18日到達武漢到現在，已經1個月多了，能不能大致總結一下醫療救治組的工作？
童朝暉：醫療救治組成員每天都到臨床一線參加重症患者救治，摸索新冠肺炎的臨床特點，根據臨床經驗和國外的循證醫學證據，制定出一系列新冠肺炎診療規範流程，給湖北省各醫院及醫療隊提供了理論和實踐基礎。同時針對疫情的變化，給有關部門提出了相應防控措施，物資配備、人員配備建議。此外也積極開展科技攻關和臨床研究，探索了激素治療、呼吸支持，包括體外膜肺在臨床中的作用，優化診療方案。
具體來說，一是制定重症患者早期識別方案，總結重症患者死亡因素，關注高齡有基礎疾病患者，同時密切關注輕症和普通型患者。二是鑒於重症患者逐漸增多，治療難度大，預後不良，制定新冠肺炎重症危重的診療方案、呼吸治療流程，從而規範診療行為，提出關口前移，積極救治，相關方案已寫入了國家衛生健康委第5版、第6版診療方案。三是制定氣管插管規範、重症危重症患者轉運原則流程等，也已經寫入了國家衛生健康委相關文件。四是我們根據近年發表的高質量文獻以及個人體會，對新冠肺炎的藥物治療進行了總結。五是提出了新冠肺炎疫情的重症醫學需求，新冠肺炎暴發時的醫療資源匱乏，專家組結合以往各種自然災害和疫情，提出了醫療場所、物資及其人力資源協調和解決方案。
論壇報：我們現在很關心一線醫護人員的防護，您能稍微給我們介紹一下嗎？
童朝暉：大多數醫護人員的感染是在當時還不了解這個病毒的時候發生的。我們發現，在呼吸科、發熱門診、急診科正當防護條件下，醫護人員被感染的比較少，非新冠肺炎相關科室的人感染比較多。各省醫療隊進入武漢以後，防護得當，目前還沒有發現醫療隊有醫務人員被感染的情況。
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