國醫大師張琪經方應用體會
呂波 劉娜
張琪（1922—2019），首屆國醫大師，白求恩獎章獲得者，國務院首批享受政府特殊津貼專家，首批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國優秀中醫臨床人才培養項目優秀指導老師，著名中醫理論家、臨床家、教育家。張琪從醫70餘年，積累了豐富的臨床經驗，創造了大量行之有效的治法、方藥。他醫術精湛，療效卓著，擅長治療內、婦兒等各科疾病，尤其是在內科雜病的治療獨具匠心，一些疑難重症常應手而瘥。他精於辨證，用藥靈活，銳意創新，不泥於古。筆者結合張琪書稿，以及帶教時所講的用藥思路，回顧張琪應用經方的思路與特點。
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忠於原文，結合臨床
仲景之方，因其療效卓著，後人稱為經方。其特點為選藥精準，配伍法度嚴，療效卓著，所以被譽為「眾方之宗，萬法之祖」。仲景之書，一絲不苟，研究其方藥首先需要忠於原文，仔細推敲，前後互參。仲景之學，皆從實踐中來，只有把原文與實踐有機地結合起來，才能領悟到其中奧妙。
張琪曾治一女患者，28歲，產後煩躁不得入寐，凡安神養心及西藥鎮靜催眠之藥皆不效。詳細詢問病情後了解到，此病得之於初產難產，既有恐懼，又有五志過極。症見心下急，煩而嘔，飲食不能下咽，舌苔白燥，脈象弦滑有力，此少陽兼陽明膽、胃實熱上沖之證。符合大柴胡湯證原文「嘔不止，心下急，鬱郁微煩」。故予大柴胡湯原方，一劑嘔止，心煩減，有睡意。又服一劑，大便通，心煩大減，能入睡三小時。後繼服二劑痊癒。
又治一女患者，37歲，眩暈，行路足軟欲仆，久治不效，求診於張琪。刻下見其面色白光白，舌嫩苔白潤，脈沉有力。張琪恍悟《傷寒論》有「心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地，……」。本病人慾仆，實振振欲擗地也，遂投以真武湯治之，連服3劑大減，繼續治療而愈。
張琪還曾治一五旬女患者，一日起床後突然頭眩暈，顫動不止，自覺有氣體上沖，沖則肢體振顫抖，脈象沉而有力。西醫診斷為：「腦動脈硬化，基底動脈供血不全」。因思《傷寒論》67條「傷寒，若吐若下後，心下逆滿氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」與本證符合，故處方藥：茯苓40克，桂枝30克，白朮20克，甘草15克，加澤瀉25克。患者連服3劑，氣體上沖感及顫動、眩暈皆大減，繼服10餘劑而安。
再如厚朴生薑半夏甘草人參湯。原書謂治「汗後腹脹滿」。從藥物結構上看，乃屬脾虛氣滯腹脹，為消補兼施之劑，且消多於補，故補而不壅。張琪治一患者腹膨脹如鼓，按之濡，經西醫檢查無器質性變，但腹膨脹難耐，痛苦異常。投以此方，患者連服6劑後腹脹消。
案例一主症為心下急嘔而煩，案例二為振振欲擗地，案例三為頭眩氣上沖，身振搖，案例四為腹滿按之濡。張琪均選用經方治療，效如桴鼓。他認為讀仲景書必須在原文上下功夫，特別是在關鍵處須仔細推敲。陳修園說：「經方愈讀愈有味，愈用愈神奇，凡日間臨症立方，至晚間一一於方查對，必別有神悟」。
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以方類證，靈活加減
《傷寒論》112方，每一方都具備一系列證候為適用範圍，故後世以方名證，如麻黃證、桂枝證、承氣證等。這種以方名證的特點，體現了辨證論治、理法方藥既有一定範圍標準的原則性，隨著證候的變化，可以增減的靈活性，在一定程度上反映了《傷寒論》內容的精萃，所以一直被後人奉為圭臬。
以桂枝湯類方為例，解肌祛邪、調和營衛，用微汗祛邪，邪去則營衛和而愈。此方治療虛人感冒，自汗、發熱、脈浮弱，舌苔白薄潤頗效。本方用法非常重要，必須恪守原方後服法。桂枝湯加重桂枝用量則溫寒降逆止沖以治奔豚；加附子則溫陽和衛以固表止汗；加葛根則直入經輸以解肌祛邪；加芍藥則抑肝溫脾，以治太陰病之腹滿而痛；加大黃瀉熱結而治腹滿實痛；加厚朴、杏仁以解肌和表降逆平喘。在桂枝湯的基礎上，隨著藥物的增味而其作用與主治就迥然不同，可見古人制方之嚴密，用藥精細足為後人所師法。
除上七方外，尚有桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯，桂枝甘草湯。從桂枝甘草湯來看，柯琴論述較為詳盡：「此方以桂枝為君，獨任甘草為佐，以補陽氣生心液，甘溫相得，斯氣血和而悸自平。不須附子者，以汗雖多二未至陽亡，不須芍藥者，以汗已止而嫌其陰斂也」。還有，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯比之桂枝甘草龍骨牡蠣湯病因病機皆同，只是此重彼輕，浮陽外越則一，故用龍骨、牡蠣收斂浮陽。此證的狂為虛狂，與實熱之狂不同，當從舌脈等鑑別。桂枝新加湯（桂枝加芍藥生薑人參湯），此方乃桂枝湯之變法，純屬汗後表虛身疼痛，故提示脈沉遲以表明屬虛而非外邪不解，重用芍藥、生薑，又加人參。凡屬表虛，氣營不足的身疼痛皆可用。小建中湯原文《金匱要略・血痹虛勞篇》「虛勞里急，悸衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。」此證乃陰陽不和、營衛失調之證。陽不能與陰和，則陰寒獨行，為里急，為腹中痛；陰不能與陽和則陽以其熱獨行，為手足煩熱，咽干口燥。陰陽不和，非同陰陽之偏盛，故不能以寒折熱或以熱除寒。唯重用芍藥合飴糖、甘草、酸甘化陰而和陽，俾陽就於陰，再用桂枝生薑辛溫助陽而和陰，使陰就於陽，陰陽和，營衛調，則諸症自愈。另外，《金匱要略》：「虛勞里急諸不足」方選黃芪建中湯。
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詳審病機，明了方義
讀仲景書用其方，既要忠實於原文，又不要被其束縛，「遵古而不泥於古」。因為仲景在當時所治之病畢竟受著歷史條件所限，有好多病不能躬親體驗，不可避免地存在著一定的局限性。所以，運用仲景方貴在審病機，明方義，運用其理，提高臨床療效，擴大應用範圍。古今研究仲景學說的醫家多是在擴大應用範圍上獲得成果。這實際上是發展和豐富了仲景學說的內容。例如，大承氣湯在《傷寒論》用以治陽明腑實證，有通腑泄熱，蕩滌胃腸之功效。根據通腑泄熱的作用，凡屬實熱內結不論何病均可用之。
張琪曾治一肺性腦病患者，神志不清譫語，詢問家人知四日未大便，按其腹部硬滿拒按，予大承氣湯二劑，大便通而神志轉清，終獲痊癒。
還有一眩暈病人，頭眩如坐舟車，經某醫院診為美尼爾氏綜合徵，多方治療罔效，張琪見其面色青暗，手足厥冷，脈沉舌潤，予吳茱萸湯加半夏、陳皮、數劑面。原方治「乾嘔吐涎沫」之頭痛，今移用於治療眩暈面獲效，關鍵在於掌握了肝寒犯胃，濁陰上逆的病機，用吳茱萸湯溫肝寒，降濁陰，頭痛既可除，眩暈亦可愈。所以說貴在審病機明方義，病機方義明，則可異病同治，擴大應用範圍。
張琪曾用半夏瀉心湯、甘草瀉心湯合小陷胸湯治寒熱互結型之胃、十二指腸潰瘍。他認為此類痞證之病機為病程日久，胃熱脾寒，特點是單用涼藥或熱藥均不能治，甚或加重。張琪善用炙甘草湯治心律失常；真武湯、附子湯治慢性心衰，於方內加入丹參，桃仁、紅花等，其活血強心之功更著；十棗湯與大陷胸湯治療胸膜炎、腹膜炎、胸腔積液等形氣實者，用之甚效，形氣虛者可與參，術、苓合用，消補兼施，亦可奏效。在治療肝硬化腹水時，患者便閉尿少，張琪常以甘遂、大戟、大黃與人參、黃芪、白朮、茯苓合用，用後二便通利，小便增多，腹水隨之而消，病情緩解。大黃黃連瀉心湯治療上消化道出血屬熱邪迫血妄行者，往往一劑知，二劑己，收效之捷出人意料。柴胡加龍骨牡蠣湯治療以胸滿、心煩、驚悸、怔忡為主的神經精神系統疾病療效卓著，適應症為心氣虛少陽肝膽氣都，心氣虛則神不藏而浮越，肝膽氣鬱則痰熱上擾，一虛一實相互交織。黃連阿膠湯治療頑固性失眠，舌赤無苔，心煩不得臥，脈滑數，用以清心火，滋腎陰，使水火濟，心腎交則愈。桃花湯原治便膿血，用以治療結腸炎屬滑瀉日久不禁者，屢奏奇功。白頭翁湯、葛根黃芩黃連湯治療熱性瀉痢，理中丸治寒瀉、烏梅治療膽道蟲症及久瀉屬於寒熱錯雜者多能收效。白虎湯治氣分熱盛證，竹葉石膏湯則主治「傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐」，屬餘熱未清，氣陰兩虛而致胃氣上逆之證。張琪認為竹葉石膏湯系白虎湯恢復期的加減方，白虎湯為大寒之劑，服1~2劑後不宜久服，若熱未盡退，而轉為低熱可予竹葉石膏湯。張琪住院期間，學生到病房看望張琪，張琪在病榻上講述自己因為高熱39℃服用白虎湯後1劑即退熱，微有腹瀉隨即停服白虎湯。同時告誡大家溫熱病治療一要注意保津液；二要護脾胃。
《傷寒論》的精華在於辨證和治療，尤其方藥之運用，可謂「啟萬世之法程」，為我們開闢了無窮的思路。張琪認為運用經方關鍵在於忠於原文、結合臨床；以方類證，靈活加減；掌握病機、明了方義，則能運用自如，異病同治，擴大治療範圍。多年來，張琪臨證有所得，心中有所悟，即筆之於書；研究有成果，實踐有體會，即撰寫成文。幾十年如一日，從不懈惰。日積月累，積稿頗豐。作為晚輩後學，得承老師薪傳，更應總結、傳承、發揚張琪學生思想，造福患者。（本文出自中國中醫藥報，作者系黑龍江省中醫藥科學院 呂波 劉娜）