胃肝樣腺癌（HAS）是一種罕見的胃癌亞型，在組織病理學上與肝細胞癌（HCC）非常相似，並且通常與較差的預後相關。McIntire等人於1975年首次描述了甲胎蛋白（AFP）陽性的胃腸道惡性腫瘤，Ishikura等人於1985年報告了7例血清AFP高的胃腺癌患者和第1例胃肝樣腺癌。HAS除了增加肝轉移的風險外，還與大多數病例中AFP的產生有關，AFP通常與HCC相關。AFP是肝樣腺癌免疫組化診斷的一部分，其他生物標誌物為glypican-3（GPC-3）、Sal樣蛋白4（SALL4）和較少見的肝細胞石蠟1（Hep-Par 1）。
近年來，儘管對於胃食管癌患者湧現了許多新的治療選擇，但轉移性和無法手術的患者預後仍然很差，中位總生存期（mOS）約為1年。因此，在轉移性胃食管癌患者中進行下一代測序（NGS）並尋求可靶向基因突變對於識別反應的預測性生物標誌物至關重要。
本研究描述了一例新發轉移性胃食管連接處（EGJ）肝樣腺癌患者，其病變在胃原發部位和肝臟轉移部位的生物標誌物分析中存在腫瘤異質性。該患者在一線治療時接受曲妥珠單抗聯合化療，在二線治療時接受紫杉醇聯合雷莫蘆單抗。儘管EGJ肝樣腺癌具有侵襲性，但患者對治療反應良好。因此，為了提高這些患者的生存率，需要新的綜合治療方案以及可靠的預測性生物標誌物。
病例
一名62歲的患者因吞咽困難、腹痛和3個月內體重減輕約3公斤而到急診室就診。患者有冠心病和糖尿病病史。家族腫瘤病史中，父親55歲時患有胃癌，兄弟48歲時患有肺癌，母親85歲時患有非黑色素瘤皮膚癌。沒有報告肝細胞癌的危險因素如飲酒史、已知肝病或病毒性肝炎。患者的腹部影像學檢查顯示肝實質瀰漫性腫瘤浸潤，肝臟腫瘤活檢顯示具有管狀和肝樣成分的浸潤性腺癌，提示原發性肝臟惡性腫瘤。HER2為陽性（3+），PD-L1綜合陽性評分（CPS）為2（圖1）。
圖1
患者的全身CT掃描顯示動脈期強化的多發融合性肝臟病變和快速沖洗，伴有左胃、肝門、門腔鏈淋巴結腫大（圖2）。儘管這種快速沖洗提示HCC，但這可能會排除肝樣腺癌。上消化道內窺鏡檢查顯示，在食管遠端（距離上牙槽35至38厘米）有一個被Barret上皮包圍的病變。該病變的組織病理學分析顯示黏附性較差的細胞癌，HER2陰性，PD-L1 CPS為12。儘管在該活檢中存在印戒細胞，但一小部分病變提示為肝細胞癌，這證實了其是肝轉移的原發病灶（圖3），因為兩次活檢均顯示了相似的病理區域（管狀肝樣區域），並且患者沒有HCC危險因素。此時患者的血清AFP為20 ng/mL。
圖2
圖3
在另一項診療中，患者已經開始使用多西紫杉醇、奧沙利鉑、亞葉酸和5-氟尿嘧啶（FLOT）進行一線化療。由於繼發性相關不良事件治療中斷。在這些不良反應得到解決後，基於報告的HER2結果，2019年9月，患者治療改為5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑和亞葉酸（FOLFOX）聯合曲妥珠單抗。在3個周期的治療後，觀察到臨床反應和AFP下降。到第4個治療周期時，觀察到部分反應（影像學RECIST 1.1，圖4）。到第11個治療周期時，患者轉為曲妥珠單抗維持治療（圖5）。
圖4
圖5
兩個月後，患者出現明顯的疾病進展和AFP升高。治療改為紫杉醇聯合雷莫蘆單抗。在三個治療周期內，觀察到部分反應，表現為腹部淋巴結和肝轉移灶減小，隨後疾病穩定。然而，由於周圍神經病變和結腸炎，紫杉醇被停用，患者繼續使用單藥雷莫蘆單抗，耐受性良好。此時，對肝活檢進行NGS panel檢測，結果顯示腫瘤突變負荷（TMB）較低（2.52mut/Mb），以及CDK4擴增、PIK3CA意義未明擴增、ERBB3擴增、ETV6缺失、SMAD4剪接位點1309-2A>G、TP53 Q192*、RNF43剪接位點953-276_998>AC。微衛星狀態穩定（MSS），沒有FGFR變異。
討論
Wang等人在23例HAS和18例臨床參數匹配的普通胃癌（CGC）人群中進行了483個癌症相關基因的NGS panel檢測。研究發現最常見的突變基因是TP53，這與之前的報告和TCGA資料庫一致。該研究發現CEBPA、RPTOR、WISP3、MARK1和CD3EAP的突變頻率較高（10–20%）。拷貝數變異（CNV）通常與致癌驅動基因過表達相關，且在HAS中更常見，尤其是在基因TOP1（50%）、STK4（45.5%）、CDKN1B（40.9%）、H3F3A（36.4%）、MYC（22.7%）、CCNE1（22.7%）、NFKBIA（22.7%）、VEGFA（18.2%）、CCND3（13.6%）和E2F1（13.6%）中。此外，基於突變和拷貝數增加（CNGs）的分析，研究者還發現有幾種通路（ErbB、PI3K-Akt和p53信號通路）在HAS和CGC中均顯著富集。HIF-1信號通路和調節幹細胞多能性的信號通路在HAS中尤其富集。這些發現可以指導未來新的個性化治療。
本病例在一線治療中，鑒於肝轉移灶HER2陽性和TOGA試驗結果（晚期HER2陽性胃癌和EGJ癌患者的總生存期（OS）約4個月的絕對獲益），決定開始曲妥珠單抗聯合化療，然後曲妥珠單抗單藥維持治療。許多研究證明，與胃相比，EGJ的HER2過表達頻率略高。此外，與乳腺癌相比，HER2過表達分析在胃食管腺癌中的異質性更高，這兩種腫瘤在免疫染色要求上存在差異。
HER2異質性的臨床影響不僅在乳腺癌中，在胃癌中也有描述。在一項對28例HER2陽性胃癌進行胃切除術和使用曲妥珠單抗聯合化療治療的試驗中，Wakatsuki等人提出，在該人群中，腫瘤內HER2異質性可能影響曲妥珠單抗的療效。同源HER2（Homo-HER2）陽性組的無進展生存期（PFS）和OS顯著長於異質HER2（Hetero-HER2）陽性組（分別為：20個月vs 6個月，HR=0.11，P<0.001；未達到14個月比，HR 0.18，P=0.003）。最近，Butter等人得出結論，在對378例食管或胃腺癌配對活檢和切除標本的分析中，使用腫瘤活檢標本評估HER2可能導致假陰性結果，因此HER2陽性腫瘤患者可能沒有接受新輔助抗HER2治療。此外，原發性腫瘤和轉移性腫瘤之間的HER2分析不一致已有報道，但較為罕見。Peng等人針對胃癌的HER2空間異質性進行了薈萃分析，發現7%的病例（95%CI：5-10%）存在HER2不一致性。
本病例患者在免疫組化（IHC）和NGS檢測結果中也表現出不一致的HER2狀態。Janjigian等人報告了胃食管癌中通過NGS檢測確定的ERBB2拷貝數與IHC/FISH檢測的HER2過表達之間的強相關性，一致率為93.7%。該研究的4個HER2不一致病例在一線曲妥珠單抗治療中的PFS顯著縮短（中位PFS為5.8個月vs 14個月）。研究者得出結論，抗HER2治療的原發和獲得耐藥性也與分子變異相關，例如NGS檢測中未發現ERBB2擴增，ERBB2 16號外顯子缺失，受體酪氨酸激酶、RAS和PI3K通路的轉換。
雷莫蘆單抗是一種抗血管內皮生長因子受體2（VEGFR-2）的單克隆抗體，基於兩項Ⅲ期試驗（REGEND和RAINBOW），獲批用於成人晚期胃腺癌或GEJ腺癌的二線治療，作為單藥治療或與紫杉醇聯合治療。然而，在胃癌和GEJ二線治療方案中，對雷莫蘆單抗和其他抗血管生成藥物反應的潛在生物標誌物的數據有限。基於HAS和HCC之間已報道的相似性，以及REACH和REACH 2試驗的結果，本病例決定啟用雷莫蘆單抗聯合紫杉醇。
近年來，免疫治療越來越多的用於治療胃和EGJ癌，尤其是在轉移性和晚期患者中。CHECKMATE 649的第一個結果表明，在之前未治療的HER2陰性晚期和轉移性食管、GC和EGJ腺癌中，納武利尤單抗是第一種抗PD-1抑制劑，與單純化療相比，納武利尤單抗聯合化療顯著延長患者（PD-L1 CPS≥1）的OS和PFS，尤其是對於PD-L1 CPS≥5的患者，OS獲益更為顯著（HR=0.71, P<0.0001）。
在KEYNOTE 062研究中，帕博利珠單抗單藥或聯合化療在PFS和OS方面並不優於單獨化療。關於PD-L1和TMB的腫瘤空間和時間異質性，通過腫瘤樣本的分子檢測已經進行了許多探討，但還沒有明確的結論。Zhou等人針對胃食管腺癌在基線診斷和化療後比較了這兩種生物標誌物，結果證實，PD-L1和TMB都表現出顯著的空間和時間異質性，這一特徵應在決定最佳免疫治療時加以考慮。
基於在HER2陽性轉移性胃癌一線治療中添加曲妥珠單抗可提高患者的總生存期，在一項II期試驗中，研究者對HER2陽性GC、食管癌和EGJ腺癌聯合應用曲妥珠單抗、帕博利珠單抗和化療進行了研究。主要終點已達到，37名患者中有70%在6個月時無進展，不良事件的安全性和聯合用藥的活性將在Ⅲ期研究中得到證實。
參考文獻：
de Castria TB, Tang L, Queiroz MM, Awni BM, Paroder V, Shamseddine A, Bariani GM, Mukherji D, Matar CF, Fernandes GDS, El-Olayan A, Sabatin F, Elias R, Gupta R, Janjigian YY, Abou-Alfa GK. Hepatoid esophagogastric adenocarcinoma and tumoral heterogeneity: a case report. J Gastrointest Oncol. 2021 Dec;12(6):3123-3132. doi: 10.21037/jgo-21-287. PMID: 35070435; PMCID: PMC8748022.