非小細胞肺癌（NSCLC）患者的新轉移部位可能會在治療期間轉化為一種與患者原有組織學不同的組織學亞型。這些組織學上的轉化表明對當前或之前的治療存在潛在的耐藥機制，進而促使對患者管理方式的改變。不過，人們對NSCLC患者的組織學轉化以及隨後的管理措施知之甚少。新的報告顯示，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，如奧希替尼，也可以導致NSCLC病例的組織學轉化，但很少轉化為大細胞神經內分泌癌或小細胞癌。本病例對此類患者具有重要意義，因為治療方案不同，預後也有變化，臨床醫生要意識到這些可能性，考慮重複活檢和基因組檢測，以優化治療。
研究背景
表皮生長因子受體（EGFR）突變是非小細胞肺癌（NSCLC）中最重要的可靶向突變之一。針對表皮生長因子受體突變的酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）的上市，徹底改變了許多此類患者的治療模式。然而，隨著EGFR TKIs的使用更加普遍，顯示患者在治療9至12個月後開始對早期第一代和第二代TKIs（如厄洛替尼和吉非替尼）產生耐藥性。這種耐藥性是由於EGFR 20號外顯子的點突變造成的，50%至60%的EGFR TKI耐藥病例中790位點的蘇氨酸被蛋氨酸取代（T790M）。現在，奧希替尼（一種同時針對EGFR敏感突變和T790M突變的第三代EGFR TKI）上市後，已成為EGFR突變NSCLC患者一線和後續治療的主要手段。在FLAURA試驗中，奧希替尼治療患者的中位無進展生存期（PFS）為19個月，總生存期（OS）為38.6個月，而標準的EGFR-TKIs（吉非替尼或厄洛替尼）治療患者中位PFS為10.2月，OS為31.8月。與前幾代TKIs一樣，使用奧希替尼治療的患者也出現了耐藥性，但機制不同。本文報告了一例患者在使用奧希替尼治療後從T790M陽性腺癌轉變為T790M陰性大細胞神經內分泌癌（LCNEC）的罕見病例，說明了奧希替尼獲得性脫靶耐藥的潛在機制。
病例
一位79歲從不吸煙的非裔美國女性，最初表現為左臂疼痛。患者左臂CT和MRI顯示在其左肱骨幹上有一個5.1厘米的溶骨性病變。2013年對該骨病灶進行活檢，發現轉移性鱗狀細胞癌（SCC），p63、p40和CK5/6的免疫組化染色呈陽性，而粘菌素、甲狀腺轉錄因子1（TTF-1）和Napsin A（圖1A）呈陰性。隨後的胸部、腹部和盆腔CT以及PET/CT檢查進一步顯示了一個5×5厘米的右下葉肺部腫塊，伴有肺門和縱隔淋巴結病變，MRI腦部檢查顯示沒有腦轉移。由於組織不足，最初的骨活檢沒有進行分子檢測，患者當時拒絕了進一步的肺部活檢。
對於其IV期疾病（T3N3M1，AJCC第七版），患者首先接受了6個周期的卡鉑，6個月後接受了吉西他濱治療，卻出現了臨床進展，手臂疼痛加劇。1個月後患者開始接受二線治療，並同意入組LUX-Lung 8試驗（NCT01523587），使用厄洛替尼治療。3年後停用了厄洛替尼，因為患者出現了疾病進展，出現惡性右胸腔積液。胸腔積液的細胞學檢查結果與肺腺癌一致，TTF1和NapsinA、BEREP、CK7和MOC31的免疫組化結果均為陽性（圖1B），此外還攜帶EGFR 20號外顯子T790M突變和EGFR 19號外顯子缺失（E746_A750del15）兩種突變，但ALK和ROS1突變為陰性。
隨後，患者改用奧希替尼治療，但2年後，患者出現了寡進展，右肺尖出現一個結節，對該結節進行了立體定向放射治療（SBRT）。用Guardant 360下一代測序（NGS）對73個基因進行液體活檢，包括是否有單核苷酸變異、擴增、融合、短插入/缺失，顯示ERBB2（HER2）G1093V（等位基因頻率（AF）為0.8%）和MAPK3 H327Y（AF：0.1%）突變。由於缺乏其他靶向突變，決定繼續使用奧希替尼治療。隨後的PET/CT檢查顯示，在腹腔下淋巴結和右第十根肋骨後有2處活性病灶，腹腔下淋巴結的活檢再次發現腺癌，TTF-1和Napsin A免疫組化染色陽性，p40陰性（圖1C），PDL1 TPS<1%。
因此，患者接受了第二個療程的腹腔下淋巴結和第十根肋骨的SBRT治療，並繼續使用奧希替尼6個月。然而，隨後出現了新的肝轉移，穿刺活檢顯示這是一個高級別的大細胞神經內分泌癌（LCNEC），CK7、突觸蛋白、嗜鉻蛋白和CD56、TTF-1、Napsin A灶性陽性，Ki67為80%（圖1D），液體活檢Guardant360的NGS顯示EGFR 19號外顯子缺失（E746_A750del, AF: 41%），ERBB2（HE2）G1093V（AF：0. 2%），CTNNB1 S37F（AF：34.2%），此外還檢測到EGFR（++，血漿拷貝數（PCN）：2.8）、KRAS（++，PCN：23.7）和BRAF（++ PCN：3.3）的擴增，但未檢測到EGFR T790M突變、RB1和TP53突變。隨後，患者開始接受2個周期的卡鉑和依託泊苷四線治療，但不幸的是，患者整體健康狀況繼續惡化，決定進行家庭臨終關懷，並停止治療，患者在初次診斷後94個月去世。圖2為臨床過程時間表。
圖1. 病例的組織病理學演變和轉化過程標本
圖2. 患者臨床過程的時間線和總結
討論
雖然對EGFR突變的了解已經取得進展，但仍存在許多問題。大多數EGFR突變存在於腺癌中，而SCC中的EGFR突變更具爭議性。Rekhtman等人對此進行了研究，發現95個經IHC染色初步驗證的SCC樣本並不存在EGFR突變，其中16個SCC病例經更廣泛的形態學檢查後被重新歸類為腺鱗癌或分化不良的腺癌。因此，錯誤分類可能發生，存在EGFR突變是由於腺鱗癌的腺癌成分或形態學上類SCC的分化不良的腺癌。本文患者轉移性骨病灶的最初樣本也可能是腺鱗癌或分化不良的腺癌。同樣，根據轉移性肝臟活檢結果，最終診斷患者為LCNEC，也可以解釋為潛在的具有神經內分泌特徵的分化不良的腺癌，這樣就解釋了存在原始突變和化療無效。然而，儘管有這些局限性，由於整個臨床過程中都檢測到患者最初的EGFR 19號外顯子缺失，仍認為這些轉移性病灶來自原發性肺癌。
儘管數據矛盾，但之前的研究報告顯示，3%至15%的肺部SCC病例存在EGFR，使用EGFR TKIs的客觀緩解率（ORR）約為15%至20%，比EGFR突變的腺癌患者的ORR 65-75%低。此外，接受EGFR TKI治療的EGFR突變的SCC患者的中位PFS和OS比接受相似治療的EGFR突變的腺癌患者低。在TORCH試驗中，一線厄洛替尼改善OS沒有優於化療，試驗很快結束。有人建議對那些EGFR突變更常見的SCC進行EGFR檢測，如類似於腺癌的從不吸煙的女性，即使使用EGFR TKIs，也主要用於二線。如本文病例，患者是一名從不吸煙的女性，但由於診斷時組織獲取有限，缺乏突變檢測，EGFR狀態未知。然而，之前的研究顯示，如果患者早期使用EGFR TKI治療，並不一定有更有利的結果，而最初的化療是合理的選擇。
該病例引出的另一個重要話題是奧希替尼耐藥。耐藥機制可大致分為EGFR依賴性耐藥機制和非EGFR依賴性耐藥機制。最常見的奧希替尼耐藥機制發生在奧希替尼與EGFR C797S結合的位點。當奧希替尼用於二線或後線治療時，這種在靶位點突變占奧希替尼耐藥病例的32%至50%，但如FLAURA試驗所示，在一線治療中較為罕見（7%）。此外，二線奧希替尼AURA3試驗也出現了類似的結果，其中49%的患者在疾病進展或停藥時T790M突變陰性，僅有14%的患者EGFR C797s陽性。
脫靶耐藥機制不太常見，占奧希替尼耐藥病例總數的15%至20%，包括MET、EGFR和HER2擴增或驅動突變，如ALK、BRAF V600E、KRAS、MET 14號外顯子和組織學轉化。Schoenfeld等人的一項研究顯示，在一線和後線前後均使用奧希替尼治療的EGFR突變的NSCLC患者，15%的患者在一線治療中發生組織學轉化，轉化為SCLC或肺SCC。總體而言，一線治療中的脫靶耐藥比例顯著高於後線。因此，本研究進一步強調了一線和後線奧希替尼治療的耐藥性差異。一種解釋是，如果使用奧希替尼作為後線治療，患者已經發生了T790M突變，更有可能發生與奧希替尼的選擇壓力和結合位點相關的在靶耐藥機制，而在一線治療中，耐藥不一定與T790M突變相關，脫靶耐藥機制可能更常見。
在本病例中，奧希替尼耐藥是從NSCLC到LCNEC的罕見組織學轉化。原發性LCNEC本身僅占肺癌總數的3%，LCNEC轉化更為罕見，本病例是奧希替尼治療後轉化為LCNEC的第五例報告（表1）。LCNEC與SCLC具有相似的臨床和基因組特徵，如神經內分泌特徵，因此之前的研究重點是SCLC的轉化，並將類似的發現用於LCNEC轉化。
表1. 使用EGFR TKI後大細胞神經內分泌性肺癌轉化的病例報告總結
SCLC通常與腫瘤蛋白53（TP53）和視網膜母細胞瘤1（RB1）的缺失有關，這是SCLC轉化的關鍵機制之一。在一項涉及43例EGFR/Rb1/TP53突變的肺癌患者的回顧性研究中，經NGS和MSK-IMPACT評估，所有SCLC轉化患者均有基線TP53或Rb1變異。此外，得出的結論是，單是TP53和Rb1的變異可能不足以促使組織學轉化，然而它們是導致SCLC轉化風險較高的早期事件，研究發現25%的三重突變患者（EGFR/Rb1/TP53）存在新發SCLC或SCLC轉化。臨床上，該三重突變組轉化為SCLC的中位時間（16個月）比非EGFR突變患者（26個月）更快，OS也更短，分別為28個月和37個月。
轉化型SCLC患者EGFR T790M突變的狀態很有趣。如果患者最初攜帶EGFR突變，那麼他們在轉化為SCLC後也會有同樣的突變，這表明他們可能是從最初的NSCLC直接演變而來的。在一項對67例轉化的SCLC患者的大型回顧性研究中，所有患者仍有最初的EGFR突變，79%的患者在轉化後丟失T790M突變。類似地，在使用奧希替尼治療的其他LCNEC轉化病例中，4例病例中有3例丟失EGFR T790M突變，但所有4例病例（包括本文病例）在轉化後仍有外顯子19 del突變。儘管本病例中有一個限制，即由於組織獲取有限，評估轉化為LCNEC後的突變使用的是液體活檢，而不是實際轉移病灶本身。這引出了另一個問題，即這是否表明當時臨床上不存在EGFR T790M或液體活檢無法檢測到它。
液體活檢有一個普遍的局限性，即無法檢測組織學轉化，但已證實液體活檢能夠檢測突變尤其是EGFR突變。對21項使用液體活檢檢測EGFR T790M突變的研究進行的薈萃分析顯示，其敏感性為67%，特異性為80%，但一項使用AURA 3試驗數據的研究顯示，與組織活檢相比，使用實時PCR進行液體活檢的一致性較低，EGFR T790M突變檢測的一致性僅為51%。有趣的是，其他EGFR突變顯示出更高的一致性，Del19為82%，L858R為68%。這強調了與液體活檢相比，組織重複活檢的重要性，液體活檢可能漏檢或未檢測到EGFR T790M突變，而檢測出EGFR T790M突變會引起患者管理方式的巨大改變。
由於患者EGFR蛋白表達缺失、EGFR T790M和EGFR擴增減少，導致其對EGFR TKIs耐藥，患者的臨床表現和表型更像轉化為SCLC或LCNEC，因此主要治療方法是基於鉑的治療。本文患者也根據其LCNEC組織學而不是有EGFR外顯子19del接受了類似的卡鉑和依託泊苷治療，但與接受順鉑和依託泊苷治療獲得緩解的類似病例不同，患者健康狀況繼續惡化。患者無法耐受治療，隨後去世，這與之前的SCLC轉化患者病例系列相似。一項對67例轉化型小細胞肺癌患者的回顧性研究表明，轉化後鉑-依託泊苷和紫杉烷均有較高的反應率，自診斷以來的中位總生存期為31.5個月，但轉化成SCLC後的中位生存期僅為10.9個月，對免疫治療無效。未來的研究需要關注轉化的LCNEC，是否像SCLC患者一樣，化療聯合免疫治療能夠獲得益處，或者在這種情況下繼續使用EGFR-TKIs是否對可能的腫瘤復發有進一步的效用。
目前正在進行的FLAURA 2試驗（NCT04035486）評估的是奧希替尼聯合順鉑/卡鉑加培美曲塞，維持奧希替尼聯合培美曲塞的一線治療方案，這可能有助於進一步研究增加化療的價值。這或許可以表明，早期奧希替尼聯合化療也許能夠消除可能出現並導致組織學轉化的早期SCLC亞克隆。此外，如果奧希替尼聯合化療，將推遲耐藥性的發生，並且從以前的研究來看，吉非替尼與卡鉑/培美曲塞聯合使用，與單獨使用吉非替尼相比，PFS、OS和ORR都有所改善。此外，還有一項正在進行的試驗（NCT 03567642），評估的是奧希替尼聯合卡鉑或依託泊苷治療具有RB1和TP53突變的EGFR突變患者，這是預防SCLC轉化的一種方式。
儘管對組織學轉化的了解越來越多，但仍需對如何最佳地治療此類患者以及這些轉化的根本原因進行更多的研究。此外，由於多次重複活檢，患者最初被診斷為鱗狀細胞癌，然後是腺癌，最後是LCNEC，臨床醫生能夠為患者多次調整治療方法，使得患者在最初被診斷為IV期肺癌後生存了近8年。
參考文獻：
Lee M, Patel D, Jofre S, Fidvi S, Suhrland M, Cohen P, Cheng H. Large Cell Neuroendocrine Carcinoma Transformation as a Mechanism of Acquired Resistance to Osimertinib in Non-small Cell Lung Cancer: Case Report and Literature Review. Clin Lung Cancer. 2022 May;23(3):e276-e282. doi: 10.1016/j.cllc.2021.08.002. Epub 2021 Aug 10. PMID: 34535400.