談判藥「雙通道」管理是指通過定點醫療機構和定點零售藥店2個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，並同步納入醫保支付的機制。「雙通道」政策主要涉及醫保部門、衛生健康行政部門、醫療機構、零售藥店、藥品生產企業等利益相關方。在「雙通道」政策落地過程中，各利益相關方面臨著不同的激勵和風險因素。理順各方關係、建立正向激勵機制，有利於「雙通道」政策更好落地。
- 談判藥落地 要直面各方痛點
- 處方流轉 需要做好信息支撐
- 讓「雙通道」管理更精細
談判藥落地 要直面各方痛點
【嘉賓】
上海市衛生和健康發展研究中心
陳珉惺
政策落地
大家各有「難處」
從醫保部門角度看，「雙通道」政策為談判藥打開了藥店渠道，在更好保障患者用藥可及性的同時，也為醫保基金帶來了更大壓力。隨著「雙通道」管理機制的全面落地，零售藥店供應渠道中談判藥品占醫保基金支出的比例將迅速增長。談判藥品在醫院外完成處方調配、供應、使用和監管，脫離了現有的針對醫療機構的治療和費用控制體系。因此，「雙通道」政策的實施在加強協議管理、科學設定醫保總額、提升精細化管理能力和水平、科學測算醫保基金支付額度、合理調整醫療機構年度醫保總額等方面，對醫保部門提出了更高的要求。
從衛生健康行政部門的角度看，雖然政策已明確提出不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響「雙通道」管理藥品的供應保障與合理使用，許多省（區、市）也發布了談判藥品不計入藥占比或單獨核算的規定，但對醫藥總收入增幅、醫療服務收入占比等指標的考核依然存在，政策之間存在矛盾。此外，也有省（區、市）將合理使用的談判藥品單列，不計入藥占比、次均費用等考核，但如何評估和判定合理使用成為新的難點。因此，衛生健康行政部門面臨與醫保部門保持政策協同和聯動的新要求，特別是在費用控制方面。
從醫院角度看，「雙通道」管理機制讓醫療機構藥品配備和醫療服務壓力得以緩解，使得談判藥品供應多了一個渠道，從而解決醫院受診療範圍限制和有關政策制約產生的配備難問題，減輕醫院的服務壓力。而醫院在藥品管理制度改革、完善藥品用藥指南和規範、規範診療行為、促進合理用藥等方面面臨更大壓力。此外，納入定點醫療機構醫療保險總額控制將很大程度上影響醫院處方外流的積極性。對於單獨支付的藥品是否納入定點醫療機構醫保總額控制範圍，各地實踐不盡相同。若「雙通道」外配處方不納入醫療機構醫療保險總額控制範圍，則有利於減輕處方總量和藥品總額控制壓力，醫療機構會有處方外流的動力；否則，可能不利於處方外流。最後，處方流轉至零售藥店後，由於限制門診輸注、規避輸注風險等原因，醫院也可能拒絕為院外產品提供輸注服務。
從零售藥店角度看，「雙通道」政策的實施能帶來更多的藥品品種和客流量，但按談判藥品價格的規定，藥店不得以超過國家談判約定的支付標準銷售。此外，談判藥品具有治療模式新、用藥風險大、藥品價格高等特點，部分藥品對儲存有特殊要求。藥店為了承接「雙通道」職能，要完善信息平台對接，建立符合要求的儲存配送體系，配備專業人才，進一步增加了成本。綜合這些情況，「雙通道」定點藥店在政策實施後，很大可能會面臨管理成本增加、利潤率降低的局面。
從藥品生產企業角度來看，「雙通道」政策下藥品能夠以更多元化的方式在零售藥店及時落地並獲得醫保基金支付，在一定程度上調動藥品生產企業參與國家藥品談判的積極性。但對於一些產品已經進院的生產企業而言，動力就會相對不足。此外，「雙通道」藥品的醫保經辦和藥品使用有著嚴格的管理要求和限制。一些藥品特別是慢性病用藥在「雙通道」特定診療與報銷管理流程下配藥流程反而拉長，開藥更難，導致藥店零售端對藥品生產企業的吸引力有限。
理順關係
逐個打通堵點
「雙通道」政策的目的在於提升藥品可及性，而不是將藥品使用場景從醫院內簡單平移至醫院外。激活「雙通道」，更好推動談判藥品落地，需要進一步完善管理機制，理順各方關係，明確各方的藥品供應保障責任。
政府與行業合力，優化「雙通道」藥店管理。行業應加強生態共建，加快專業化轉型，線上線下雙輪驅動，提供與普通藥店相比更專業全面的藥學服務、安全穩定的倉儲配送，保證藥品質量和臨床用藥安全；完善用藥和審核管理，保證患者用藥和基金安全。政府部門應強化「雙通道」藥店遴選和管理，多方面綜合把關嚴格遴選，探索建立第三方認證機制，指定獨立的第三方機構協助進行監管和規範，落實定點藥店動態調整和退出機制。建議對「雙通道」定點藥店建立認證機制，明確認證標準、有效期和改進要求，加強跟蹤監測，期滿及時重新認證。
藥店與醫院銜接，規範處方流轉和藥品使用。各地應以處方流轉為核心連通醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店，落實「定機構、定醫師、可追溯」等要求，實現醫保平台患者信息、電子處方流轉平台信息、醫療機構或藥店購藥信息的對接，保障患者的合理用藥，提高醫保報銷服務的便捷性，提升醫院運營效率和醫療服務水平，實現醫藥產業鏈上下游企業資源的優化配置，也為全程監管提供數據和平台支持。此外，零售藥店可以與醫療機構合作建設輸注中心，做好人員配備、冷鏈設備等軟硬體建設，開展預約—配送—審核—余液管理—風險管理全流程管理，以避免脫離醫院管理系統後出現不良反應控制差、責任劃分不清晰等問題。
醫保和醫療協同，強化基金和藥品使用監管。醫療端在診斷時應明確診斷規範和待遇資格，具體量化疾病的確診標準，並嚴格認證患者資質；治療中限制藥品用量，通過單次劑量限制、治療周期品種限制進行用藥限量；治療後進行療效評估，定期評估患者用藥效果，及時調整，避免無效用藥。醫保端應落實分類管理，對一般品種採取單獨核算，將藥店購藥費用計入出具處方的醫院談判藥品測算的單獨額度，激勵醫院控費；對特殊品種實施單行支付，即對價格比較高、用藥人群相對固定、用藥資金比較明確的藥品單獨管理，實行更方便快捷的支付和報銷政策，設置封頂線並定期調整，以利於費用控制。
處方流轉 需要做好信息支撐
【嘉賓】
雲南省腫瘤醫院副院長
李文亮
為解決部分國家醫保談判藥品（以下簡稱國談藥）購藥難問題，雲南省醫保局、雲南省衛生健康委、雲南省藥品監督管理局印發《關於建立完善國家醫保談判藥品「雙通道」管理機制的通知》，明確國談藥（含同通用名仿製藥和生物類似藥）全部納入「雙通道」保障藥品範圍並動態調整，讓參保人在「雙通道」定點藥店購買國談藥也能享受醫保報銷政策。
完成接口對接
為確保國家藥品談判政策順利落地，提高國談藥可及性，雲南省腫瘤醫院緊跟國家政策，在2022年年中就啟動了「雙通道」數據接口對接工作，並依託網際網路醫院平台進行系統規劃。
從收到雲南省接口文檔開始，雲南省腫瘤醫院就啟動接口對接工作。經過醫保中心系統開發人員的輔導，醫院順利完成了系統的改造並通過了藥品的開立測試。
第一版的接口文檔存在部分數據不完整和需要手動補充的問題，該情況在隨後第二版國家版的接口文檔中得到了修復。對比第一版，國家版接口文檔在原有基礎上的增加項和修改項共計19項，雲南省腫瘤醫院也在規定時間內完成了接口的改造和測試工作。
2023年，國家對「雙通道」接口進行改造，推動「雙通道」電子處方流轉平台建設。於是，雲南省腫瘤醫院開展了新一輪「雙通道」平台建設。在雲南省醫保局的指導下，醫院穩步推進「雙通道」電子處方流轉工作，優先在線下HIS系統中完成了「雙通道」平台的對接，並通過院內小貼士的形式在全院進行推廣與使用。
「雙通道」電子處方流轉中，由「雙通道」醫療機構醫保醫師開具電子處方，通過平台流轉到所有「雙通道」零售藥店，參保患者可自主選擇就近的「雙通道」零售藥店，憑醫保電子憑證就可以實現藥品的購買和醫保結算。此舉使得參保患者購買國談藥更加便捷。
2023年9月14日，醫院順利實現了線下HIS（醫院信息系統）中「雙通道」藥品的開立功能，並成功把第一單電子處方流轉至藥店進行結算，截至目前，已成功結算4單。
「登陸」網際網路醫院
在加快推動「雙通道」政策落實落地、滿足廣大人民群眾用藥需求的同時，雲南省腫瘤醫院面臨著業務量不斷增加、患者就醫購藥方式及醫生開方習慣需進一步改變、醫保信息系統有待完善等多重困難。為切實解決患者取藥難題，醫院決定啟用新的網際網路醫院平台，並將「雙通道」平台帶到線上。患者利用網際網路醫院小程序在線上挂號，由醫生直接在線上開具「雙通道」電子處方，患者根據小程序上顯示的處方流轉信息，選擇離自己近的「雙通道」藥店取藥即可。
建設初期，為打消患者對手機挂號和開藥在安全性方面的顧慮，雲南省腫瘤醫院在網際網路醫院平台中陸續接通了院內合理用藥審方系統和監管平台，以此防止醫生在開立藥品時發生誤操作，保障患者醫療安全。
目前，雲南省腫瘤醫院已完成線上「雙通道」平台的所有對接和測試工作，待審批完成後即可正式上線。下一步，醫院將建立長效機制，持續暢通「雙通道」電子處方流轉通道，合理使用國談藥，為群眾提供便民、利民的醫保措施，保障群眾診療和合理用藥需求，不斷提升群眾就醫體驗。
讓「雙通道」管理更精細
【嘉賓】
福建醫科大學附屬第一醫院醫保辦主任
林振呂
為更好滿足廣大參保患者合理用藥的需求，破解部分國家醫保談判藥品（以下簡稱國談藥）入院難問題，福建省建立健全「雙通道」管理機制，形成了定點醫療機構和定點零售藥店互為補充、兩個渠道一起保障、同步納入醫保支付的國談藥供應格局。福建醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱福醫附一院）作為「雙通道」管理機制的首批試點醫院，堅持當好國談藥合理使用的第一責任人，持續推動「雙通道」管理走向規範化、精細化。
處方流轉
實現一站式服務
針對「雙通道」處方流轉不順暢的問題，福建省於2021年在全國率先建立了「雙通道」處方流轉模式，實現購藥、結算一站式服務。
在購藥服務環節，「雙通道」藥品由定點醫療機構責任醫師開具處方，處方通過醫保電子處方中心流轉到「雙通道」定點零售藥店。參保人可登錄國家醫保服務平台APP、閩政通APP或「福建醫療保障」微信小程序，進入「雙通道服務」應用，查詢處方並自主選擇鄰近的「雙通道」定點零售藥店。參保人憑醫保電子憑證和處方，可在「雙通道」定點零售藥店購買相應藥品，並享受與就診醫療機構同等的醫保報銷待遇。在結算服務環節，基本醫保基金支付的費用，由醫保經辦機構與「雙通道」定點零售藥店直接結算，個人自付部分由患者支付。
在做好國談藥入院工作的基礎上，福醫附一院自2021年11月開始實行「雙通道」處方流轉，積極探索創新處方流轉模式。醫院規定，「雙通道」處方須由高年資主治及以上職稱的臨床專科醫師嚴格按照藥品法定適應證和醫保限定支付範圍開具。醫院持續強化處方審核工作，並推行人工審核和智能審核相結合的模式，「雙通道」處方經藥學部審方通過後方可流轉到「雙通道」定點零售藥店。此外，醫院還強化建章立制和知識宣教，通過制定「雙通道」藥品管理制度、內部操作手冊以及開設「雙通道」藥品諮詢窗口等，強化醫生、患者和社會公眾的合理用藥意識。
截至2023年9月，福醫附一院共完成「雙通道」處方量4萬餘單。處方流轉量位居前列的科室分別是皮膚科、風濕免疫科、神經內科、血液科、內分泌科。「雙通道」藥品處方可流轉、費用可報銷的政策措施，打通了國談藥落地的「最後一公里」，切實減輕了參保患者的經濟負擔，提高了國談藥的可及性和患者就醫的獲得感。
對接需求
推動國談藥入院
福醫附一院作為首批國家疑難病症診治能力提升工程項目醫院和中國罕見病協作網福建省牽頭單位，正全力推進國家區域醫療中心建設。在提升學科水平、打造研究型醫院的過程中，醫院遵循安全、有效、適當、經濟的原則，對重大疾病、疑難病症急需的創新藥、專利藥實行「應配盡配」。
為推動國談藥儘早入院，福醫附一院建立了醫院用藥目錄與國家醫保藥品目錄聯動機制。
一是自新版國家醫保藥品目錄實施起，2個月內召開專門的藥事管理會議，及時根據學科定位、臨床需求和診療能力等因素對醫院用藥目錄進行調整和優化。
二是按照「新版國家醫保藥品目錄中協議期內談判藥品的配備率大於25%」的標準，儘可能配備臨床常用、學科必需的國談藥，促進國談藥的合理配備使用。
同時，福醫附一院為國談藥設立了「綠色通道」，對臨床急需的國談藥適當簡化流程，對未納入「雙通道」管理範圍的藥品開通臨時採購渠道，以此保障臨床合理用藥需求。
政策支持
解決醫院後顧之憂
為提高國談藥可及性、保障國談藥臨床合理使用，福建省醫保局將定點醫療機構合理配備使用國談藥的情況納入醫保協議內容，並與年度考核掛鉤。
為解除定點醫療機構的後顧之憂，福建省醫保局對實行DRG/DIP等支付方式改革的病組/病種，根據國談藥實際使用情況，合理調整該病組/病種的權重/分值。對因合理使用國談藥而超出年度總額控制指標的，合理調整年度總額。同時，福建省衛生健康委不斷完善醫療機構藥品使用考核機制，將合理使用的國談藥單列，不納入醫療機構藥占比、次均費用、用藥目錄數量限制等指標的考核範圍。
整理：健康報特約記者 葉利民 陳靜
編輯：姜天一 楊真宇
校對：管仲瑤
審核：徐秉楠 陳飛
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