作者｜王明
編輯｜廖穎瑤 梁中明
當出廠價10多元一盒的藥品，在醫院最終售價高達上百元，這肯定不是個正常現象。
破解「看病貴」問題一直是我國近年來深化醫改的重要目標，出現越改越難、舉步維艱的背後原因，直指醫療體系里長期存在的「以藥養醫」這個痼疾，「醫藥代表」、「紅包回扣」、「醫藥腐敗」這些詞，無疑是這個「大怪物」下的變形產物。
國家衛生計生委、國家中醫藥管理局在2013年12月26日發布了聯合制定的《加強醫療衛生行風建設「九不准」》，明確禁止收受回扣、收受患者「紅包」等行為。/ 站酷海洛
「中國的醫療問題很大了，以藥養醫造成了各種各樣的問題，既損害了患者利益也損害了醫生利益。」上海冬雷腦科醫院院長宋冬雷接受媒體採訪時說。
剖開現象看本質，當公立醫院90%以上的收入都需要自己去創收，長期以來醫生的付出與薪資根本不成正比，這種「灰色收入」其實是醫療機構與醫生無奈下的權利尋租。
這才是問題的根源所在，也是醫療行業貪腐沉疴蔓延擴散的現實寫照。
01
「以藥養醫」成長記
中國的「以藥養醫」，有明暗兩條路徑。
改革開放以後，中國的醫療制度改革開始以市場化為導向，公立醫院從政府獲得的財政補貼變少，日常經營需要自負盈虧。另一方面，為了突出公立性，政府通過醫療行政定價機制在公立醫院人為得實行遠低於市場價格的醫療服務價格。
在既缺乏財政補助又實行低廉行政定價的大環境下，國家規定醫院可以通過藥品銷售獲得不超過15%的提成，獲得補償性收入。簡單理解，就是醫院購買藥品的價格基礎上，加15%再銷售給患者。
這是「以藥養醫」的明處。
以藥養醫是起源於1950年代的中國醫療體制。/ 站酷海洛
如果僅是這種模式導致了「看病貴」問題，其實並不難解決，政府出面取消藥品加成即可。
真正滋生醫藥腐敗的土壤是在暗處：藥品的流通過程。
藥品的銷售邏輯和其它行業不一樣，很多時候雖然你是消費者，但是做出決策不是病人自己，吃什麼藥、吃哪個牌子的藥要聽醫生的，這叫處方權。
因此，各大藥企千方百計的希望自己的藥品被納入了國家醫保目錄進行報銷，同時也能批准進入醫院銷售，在業內也叫「最後一公里」，它決定了藥品如何流轉到病人手中。
據39深呼吸了解，目前藥品能不能在某醫療機構裡面售賣，首先需要得到該機構的藥事管理委員會的批准，根據《醫療機構藥事管理規定》，醫療機構應當設立藥事管理委員會，負責制定本醫療機構的藥品處方集和基本用藥供應目錄，遴選和審核本機構臨床科室的購入藥品、調整藥品品種的申請。
藥事會的成員通常都是醫院的相關院長、臨床科室的主任、藥劑科等專家與領導組成。
每個科室的主任提出新增藥品品種的申請，再由藥劑科進行初篩，在藥事會上展示入圍藥品的相關信息以及療效，入選理由等，之後藥事會成員投票贊成或反對，最後由院長簽字正式通過。
誰能決定藥品能夠進入醫院？/ 站酷海洛
從中可以看出，科室主任、藥劑科主任以及院長在其中的決策權非常大，不能說他們點頭了你的藥就能進醫院，但是如果他們不點頭，你的藥就一定進不了。
為了讓自家的藥品能夠順利進入醫院，很多藥企就會選擇用錢、色去腐蝕醫院高層，從而獲得進院的特權。這也是今年醫醫反腐風暴中所披露的、醫藥人員被圍獵和賄賂的最主要原因之一。
除了准入流程易滋生腐敗問題外，再一個就是藥品營銷環節，前面是解決了藥品進入醫院的問題，但到底每次病人門診、住院、急診的時候臨床上願不願意用你的藥就完全取決於醫生了，也就是「處方權」。
在這個環節里，醫藥代表們開始發力，通過不斷的線上、線下拜訪促進醫生們開具處方，達到銷售自家產品的目的。
醫藥代表這一角色最早是合資藥企引進的。1988年，南方一家合資製藥公司最先為社會「培養」出了一批醫藥代表。其他藥企競相效仿，醫藥代表如雨後春筍般湧現。/ 站酷海洛
最簡單粗暴的方式就是「回扣」：每開一盒藥返點20%甚至30%，以現金結算的方式給到科室或者直接給到對應的醫生，除此之外，還可以通過講課費、研究費用、醫生通過參與藥企的課題等獲得報酬，以學術贊助等方式變相給與醫生費用。
由於利益輸送方式多樣，賄賂手法越來越隱蔽，相關人員很容易形成利益共同體，導致頻現塌方式腐敗。
02
近年來醫改動作不斷
解決「以藥養醫」的弊端，此次醫藥領域颳起的反腐風暴，無疑是一劑猛藥。但其實，近些年來醫改政策的不斷變化也是立圖於解決以藥養醫帶來的「看病貴」難題。
兩票制，意思就是藥廠賣給醫藥流通企業開一次發票，醫藥流通企業賣給醫院再開一次發票，只能開兩張，不能多開，剔除了中間7級、8級的經銷商，減少流通環節的層層盤剝，從而降低藥品虛高價格。
目前，「兩票制」已推行全國。/ 央廣網截圖
藥品集中招標採購簡稱「集采」，帶量採購、4+7模式其實說的都是它，每個省份根據藥品每年的預計用量，用50%-70%的採購量進行招標，價低者得標，一旦進入的集采，藥企就不需要花費額外的營銷費用，醫院必須得用藥企的品類，實現藥價降低。
藥占比，外科醫生的收入很大部分來自於耗材，內科醫生收入很大部分來自於藥品提成，當這兩部分價格受到監管後，一個很直觀的感受就是檢查費用的提高，以及輔助用藥量的提升。
醫院骨科醫療領域由於手術多，使用耗材多樣，價格昂貴，成為醫療器械、耗材經銷商們「圍獵」的重點。/ 站酷海洛
往往是主治藥品會配上兩到三個輔助藥品，最常見的是中成藥，它的研發和生產成本更低，藥企有更高的利潤，從而給與醫院和醫生回扣，為了解決這個問題，開始實施「藥占比」。
醫院要將藥占比降到30%以下，藥占比的意思就是指，藥品收入占公立醫院總收入的比例，目的就是控制醫生在開處方時減少非必要的用藥。
「醫保DRG/DIP付費」，30%的藥占比也存在局限性，由於它只是一個比值，並不是具體限額，所以只需要做小分子，做大分母就可以了，如果做小分子呢？就是不開價格高昂的藥品，比如抗腫瘤藥，做大分母，就是多開檢測、檢驗的費用，這樣總收入就會有所增加。
按項目付費機制下，醫生開一個檢查、開一個處方，就代表了一項收入。/ 站酷海洛
近年來，我國開始推行DRG（按疾病診斷相關分組）/DIP（按病種分值付費），簡單理解就是一口價，每個相應疾病的醫保給與的報銷額度為固定值，所以開展DRG的醫院，醫生就不會開具額外的檢查以及輔助用藥，但這有可能導致從過度醫療變成醫療不足。
據39深呼吸統計，截至8月14日，今年全國至少已有179位醫院院長、書記被查，近3周至少有20個省份的監管部門和紀委監委就醫藥反腐問題發聲，多地公布了醫藥領域腐敗問題集中整治工作期間的舉報電話。
反腐是一種手段。許多行業人士也紛紛表示，雖然收入問題不是醫生放棄醫者仁心的藉口，但調整不合理的考核指標、讓醫務人員有陽光體面的收入，也是從根源上減少醫藥腐敗的必要手段之一。
醫院進行市場化運營，有沒有對策可以遏制醫藥腐敗的發生？相關解析請看39深呼吸本期三條推送：《破局之問：醫院運行要「去市場化」嗎？病人算不算消費者？》
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