原創： 王慶其 中國中醫藥報官方號
當今中醫臨床面臨著三種新情況：今病非古病、今人非古人、今藥非古藥。從臨床實踐情況看，我們面臨的病人較多是疑難雜症，病機較為複雜，往往虛實、寒熱、陰陽交錯，所以治療不能墨守成規。「大方復治」並不是雜湊的方法，其中寓有巧思及嚴密的配伍，有制之師多而不亂，無制之師少亦無章。
本文作者跟隨國醫大師裘沛然學習中醫20年，獲益良多，一起來看一下作者都收穫了哪些心得。
1990年至2010年，筆者有幸跟隨國醫大師裘沛然學習中醫，20年間受益良多，感觸殊深，現介紹其立方遣藥之部分經驗。
立法：醫有常道，治無定法
在長期的醫學生涯中，裘沛然見過各種複雜病證，從而體會到「醫有常道，治無常法」。他曾經治療過各種類型的哮喘病，對寒飲喘咳，每以宣肺降氣、溫肺化飲、通陽散寒的常規療法而獲痊癒和緩解，對《金匱要略》「病痰飲者，當以溫藥和之」也有一定的認識。
1990年裘沛然治一痰飲患者，證見劇烈咳嗽，晝夜不停，氣逆喘促，痰涎如涌，病程已歷年余。病者形體肥胖，舌苔白膩，脈見沉弦。遍用中西藥治療無效後，求治於裘沛然。裘沛然先後用了溫、化、宣、降以及滌、消、攻逐諸法，但亦絲毫未瘥。在病家堅持要求繼續治療的情況下，他不得已改投黃芩、生地、龍膽草三味，大劑量，2劑。患者服後咳嗽十減其九，痰涌之象亦除，又續服數劑而病癒。病家狂歡，他亦驚然。
病屬寒飲，乃投苦寒而得手，實屬「法外之法」。他在經歷了類似這種經驗教訓之後，提出「醫理很難明，而用法每可變」之論，認為只有懂得「法無常法」和「常法非法」，才能真正掌握中醫治病方法的真髓。
裘沛然教導學生說：「凡治病當立法，法是指導立方遣藥的關鍵。我們平時常說圓機活法、法隨證變，意思就是法宜變通，不可泥執，即病變法亦變，否則難以為功。古人有治熱病，一日三變的故事。作為醫生掌握的方法宜多，不可膠於某法，法宜多多益善，供臨床選擇，才能有助於提高臨床診治水平，法多了，才能變，法少了，欲變無法。」
處方：不拘一格論處方
中醫處方有君臣佐使之法度，但裘沛然主張「不拘一格論處方」。昔喻嘉言有「先議病，後議藥」之名言，認為方藥是為病而設的，而病是千變萬化的，方藥豈可穿鑿不變乎？醫學生年輕時讀方背藥，僅作為入門基礎而已，及至臨床必須學會變。
大方復治，假「兼備」以奇中
《素問·至真要大論》說：「奇之不去則偶之，是謂重方。」「重方」即融奇方、偶方於一爐，亦稱大方。朱丹溪對「大方」治病持批評態度，他說：「廣絡原野，冀獲一兔」。葉天士也說：「假兼備以幸中，借和平以藏拙」。
裘沛然不同意上述觀點，他認為人身之病變化無窮，豈可以一法應無窮之變？立方遣藥並不拘於藥味之多寡，主要在契合病機。「大方復治」並不是雜湊的方法，其中寓有巧思及嚴密的配伍，有制之師多而不亂，無制之師少亦無章。裘沛然稱其為「雜亂有章」。即張介賓所謂的「陰中求陽，陽中求陰」，乃法中有法，沒有一定的醫學造詣和臨床積累，是很難做到的。
平淡之中顯神奇，借「和平」以藏妙
裘沛然有時只用平淡的成方就能奏效。昔孟河名醫費伯雄有名言：「世上無神奇之方，只有平淡之方，平淡之極顯神奇」。
裘沛然曾治一個7歲男孩，周身腫脹3月余，伴蛋白尿，擬診腎病綜合徵。雖經激素、環磷醯胺、螺內酯、先鋒黴素等治療2月余，但浮腫日趨加重，蛋白尿（+++），尿量每日僅百餘毫升。來診時患兒面色無華，氣促神疲，眼瞼浮腫，胸腹膨大如鼓，陰囊腫大如球，下肢浮腫，按之沒指，小便不暢，口不渴，納差。舌質淡胖，舌苔薄白，脈沉細。此三焦氣化失司，水濕泛濫，治宜補氣化濕瀉濁。處方：生黃芪40克，牡蠣40克，澤瀉15克，黑大豆30克，大棗7枚。14劑。二診：投劑後，患兒能自行步入診室，胸腹及面目浮腫明顯改善，陰囊水腫全部消退，下肢稍有腫脹，胃納已增，精神轉佳，尿蛋白（++）。仍當原法，續進以治。繼服上方半年後患者病情完全康復，蛋白尿消失。
敢於下峻劑，配伍有方
裘沛然用藥劑量敢於突破常量，如細辛用9~15克，桂枝15~30克、乾薑12~30克、附子9~20克、龍膽草15~30克、甘草15~30克等。裘沛然說，比起仲景時代方劑的劑量，我們現在的劑量小得多，真正治病的方是仲景方。裘沛然曾用高麗參15克、乾薑30克、炮附子15克、黃連12克、炒白朮30克等，2劑治好了一位因過用抗生素引起的菌群紊亂而出現腹瀉的患者。
運用逆向思維，取效出奇
常有人對張介賓嘗謂熟地有厚腸胃之功的認識有非議，裘沛然以為不然，他用熟地不避舌膩，不避胃呆，患者服藥後往往納谷轉香。他常以金水六君煎治支氣管感染，不避咳嗽痰多，照用熟地、當歸。對高血壓患者，常人多避附子，但裘沛然辨證使用附子反能降壓。他告誡學生，用藥要敢於對前人成法提出質疑，學問要經過躬身實踐檢驗後，方能成為真知，不可道聽途說，人云亦云。
遣藥：反激逆從，雜亂有章
裘沛然行醫70餘年，臨床積有豐富的經驗，1987年他創造性地總結髮表了《疑難病證中醫治法研究》。文中提出的「反激逆從」法，彰顯了裘沛然立方遣藥的特點。所謂「反激逆從」，就是用性味、功效或作用相反的藥物配伍，從而激發出新的治療效應。
裘沛然說，當今中醫臨床面臨著三種新情況：今病非古病（疾病譜發生了改變）、今人非古人（患者得病往往先看西醫，服用了抗生素、激素等西藥，改變了病人的體質及對藥物的依從性）、今藥非古藥（古代中藥多野生，現代中藥多栽培，炮製也沒有古代道地）。
從臨床實踐情況看，我們面臨的病人較多是疑難雜症，病機較為複雜，往往虛實、寒熱、陰陽交錯，所以治療不能墨守成規。裘沛然常常採用寒熱並用、補瀉互寓、斂散並投、潤燥同用、升降合施、動靜結合等方法，靈活變通，治癒了許多疑難雜症。
1990年2月裘沛然曾治9歲男孩，主訴為咳嗽、氣促3天。患者每於秋冬季節頻發咳嗽、氣促，迄今已有7年。前日因淋雨受涼，咳喘又作，喉中痰聲鳴叫，咯痰色白、質黏稠，呼吸張口抬肩，頭部汗出，口渴欲飲，大便乾結。舌苔薄黃稍膩，脈滑數。聽診：兩肺滿布哮鳴音。辨證由外受寒邪、內有伏飲，飲邪化熱，壅於氣道，痰氣相搏而致哮喘。治宜宣肺散寒，清熱，豁痰平喘。處方：嫩射干、凈麻黃、淡乾薑、制半夏、北細辛、五味子、龍膽草、淡子芩、桑白皮、銀杏、訶子肉，7劑。服藥僅2帖，患者咳嗽、氣喘即平，待盡劑後咯痰已少，大便亦暢。一月後天氣變化，再度受涼，咳喘又作，聽診：兩肺呼吸音粗糙，右肺底聞及乾性囉音。再進上方加紫菀、白前，仍服7劑，藥後氣喘咳嗽即平。
上方宣肺與肅肺並用，疏散與斂肺合用，苦寒與辛熱兼施，取效迅速。
裘沛然說，「反激逆從」法寓有縝密的巧思與配伍的技巧。張仲景是開藥物配伍相反相成之先河，其中的科學道理值得深入研究。
筆者在出師後的臨床實踐中，運用老師的方法治好了不少疑難雜症。體會到此法的優越性有：藥性相反相成，激發新的治療效應；藥物之間互相監製，減緩毒性反應；擴大治療範圍，開拓治療新途徑。
讀書：必須與臨證兼行
裘沛然說：「跟師學習必須臨證與讀書兼行，只讀書不臨證，紙上得來總覺淺；只臨證不讀書，臨床水平也不會提高。」根據裘沛然的經驗，讀書要「猛火煮，慢火溫」。所謂「猛火煮」，即開始學習某一門學科，或某一本書時，應下深功夫，熟讀之。但也許並不能真正求得「甚解」，以後經過反覆閱讀、思考、領會，逐步識得個中真諦，這是一個「慢火溫」的過程。蘇東坡有云：「故書不厭百回讀，熟讀深思子自知。」「書讀百遍，其義自見」，做學問光有「猛火煮」是不夠的，還須經過一定時間的「慢火溫」，後者不可或缺，且更重要。譬如煎熬一貼大補之劑，必先經猛火煮，繼則慢慢溫，方能煎出真滋味。如讀仲景之書，裘沛然主張「從有筆墨處求法度，取無文字間悟真諦」。
裘沛然認為真得讀書三昧者，貴在一個「化」字。「化」有兩義，一是消化；二是化裁。能不能「化」，反映了讀書人知行合一的功力。例如，炙甘草湯是《傷寒論》治療「心動悸、脈結代」的著名方劑，又名「復脈湯」。裘沛然不同意「古方不能治今病」的觀點，常用此方治療心律不齊、心肌炎和各種心臟病，使用時或不更一味，全方錄用，或經化裁加減，輒取良效，屢見不鮮。炙甘草湯主要有三味藥：炙甘草、生地、桂枝。甘草養心氣、復心脈，生地益陰血且能活血行瘀，桂枝助心陽、通脈絡。此方氣血陰陽兼顧，動靜結合，剛柔相濟，且互制互成，為立方之楷模。三味劑量可加重，常用甘草30~60克，生地30~60克，桂枝15~30克。但若有浮腫、便溏、脘腹脹瀉者，生地、甘草劑量酌減；心動過速重加苦參、桑寄生；心動過緩可加附子；氣虛甚者，黨參易生曬參或西洋參；胸悶加丹參30克；心悸怔忡加龍牡、磁石；睡眠不安加遠志、柏子仁、酸棗仁；心律不齊加苦參、黃連等。裘沛然常教誨曰：「仲景垂妙於定方」，不可不深究，若能識得個中真趣，必能遊刃有餘，左右逢源，余篤信不疑。
裘沛然博覽群書，善於觸類旁通，對於讀書有深刻的體驗。他說：「人說讀書樂，我說有苦亦有樂，樂是從苦中得來的，小苦得小樂，大苦得大樂。未得其樂者，由於不肯吃苦；深得其樂者，樂而不知其苦」。裘沛然關於讀書苦樂的闡釋可謂曲盡隱奧，若非切身經歷和體驗，是不可能有如此深刻的見解。
為醫：培才先育德，修己以安人
裘沛然對師承教育十分注重「育德」。為醫者當先學會做人，做人的關鍵是有醫德。
「醫學是人學」，醫者是為人服務的，人無德不立。裘沛然提出為人三原則：以仁為本，以禮為節，以義為衡。關於仁，「仁者人也，合而言之道也」，仁為人之本性。「仁者，愛人」，仁的含義就是「己欲立而立人，己欲達而達人」「己所不欲，勿施於人」，此乃立身之本。醫乃仁術，唯有有德之人，才可能「他人有病，若己有之」，視患者如親人，大醫精誠，救生命於水火，挽狂瀾於既倒。禮，不僅是指禮制、法制等，實際就是人之行為規範，為實踐「仁」的具體措施。有了「禮」，人才能脫離野蠻，趨融文明。義者，宜也，指處理事物至當不易之謂。孟子說「義，人之正路」，禮是否合於仁，必須以義為衡量的標準。即居仁行義，以義御禮。一個缺乏醫德的人，醫術越高對事業的危害越大。他認為儒家思想是我們經世處事的營養來源，儒家所謂的「修己安人」，首先是修己，「修身必先正心」，然後才能「安人」，為此，在跟師期間要求我學習《四書集注》。
裘沛然強調：「醫學是小道，文化是大道，大道通，小道易通」。中醫學是醫學，也是文化。中醫學對生命進行解讀，並建立了一整套認知體系，演繹和拓展了中國傳統文化。若學習中醫學離開了傳統文化就不能真正領會其真諦，也無法釐清其學術發展的根和源，更不可能深入中醫學之堂奧。
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新媒體編輯 | 羅乃瑩