作者：孟利剛 肖萍萍 胡一
患兒男，孕26w，出生9d，體重710g，診斷為超未成熟兒、超低出生體重兒、消化道穿孔、新生兒壞死性小腸結腸炎等。患兒病情十分危重，需立即剖腹探查。
患兒於當日18:20帶內徑2.5mm無囊氣管導管在球囊輔助通氣並外周靜脈泵注4μg/kg/min多巴胺下進入手術室。
入室後，連接麻醉機行機控呼吸，吸入氧濃度45%，氧流量1L/min， VT10～15ml，RR32～36次/min，吸呼比1:1.5。連接監護儀，有創血壓示45/32mmHg，HR142次/min，SPO2 96%，鼻咽溫35.1℃。使用吹氣溫毯、提高室溫措施對患兒進行保溫，鼻咽溫逐漸上升至35.6℃。
三方核對完成後，經外周靜脈依次緩慢注入0.1mg咪達唑侖～0.1mg順式阿曲庫銨～1μg瑞芬太尼行麻醉誘導，以0.15μg/kg/min瑞芬太尼復合吸入0.5%七氟烷進行麻醉維持。
18:40在超聲引導下行右側頸內靜脈4F雙腔中心靜脈導管順利置入，置入深度4.0cm。穿刺完畢後，發現患兒有創血壓呈下降趨勢，最低32/21mmHg，遂將多巴胺調至7μg/kg/min，血壓逐漸上升至40/23mmHg並能維持平穩。由於患兒尿道非常細小，未置尿管。矚外科醫生消毒鋪單。
19:31min手術開始。切皮後血壓略升高，達53/32mmHg，HR從135次/min增快至152次/min，遂增加七氟醚吸入濃度至0.7%，血壓心率略有下降。
19:52測定血氣結果HB112g/L，PH7.26，BE-6，其餘未見異常。靜脈給予1ml 5%碳酸氫鈉糾酸，並囑咐巡迴護士取血。
當腹膜打開腸管被翻出時，血壓突然下降至21/13mmHg，心率瞬間增快至160次/min，遂稍許加快補液，血壓略有好轉，但仍呈較低血壓。遂泵注0.05μg/kg/min去甲腎上腺素，血壓逐漸上升至32/22mmHg。
外科醫生檢查腸管發現三處穿孔，末段迴腸系膜存在一巨大裂孔，且距離回盲部約10cm末端迴腸管腔狹窄，行腸切除腸吻合術。切除腸管出血較多，於20:28緩慢輸注加溫去白細胞紅細胞懸液。此時生命體徵平穩，呼吸參數正常。
手術進行約2.5h時，心率突然呈下降趨勢，最低達109次/min，遂泵注0.05μg/kg/min腎上腺素，心率逐漸上升至136次/min。考慮到患兒輸注紅懸液且凝血功能異常，於22:05經中心靜脈主管輸注同型血漿改善凝血功能，23:00手術順利結束，帶氣管導管球囊輔助通氣下安返NICU。
術中患兒SPO2維持在92% ～98%之間，未出現低氧血症。出室時鼻咽溫36.2℃。術中共輸注紅懸液0.3U,復方電解質40ml，萬汶10ml，血漿20ml，出血約10ml。外科醫生手術台上間斷擠壓膀胱2次，排出尿量約10ml。
術後第1天訪視患兒，機控呼吸中，生命體徵平穩。術後35天治癒出院。
總結：該例患兒體重710g，屬超低出生體重兒，術前診斷為NEC，病情危重需緊急剖腹探查，對麻醉提出了重大挑戰。
本例患兒雖是帶管入室，但在麻醉前，我們將新生兒可視喉鏡和內徑2.0、2.5、3.0mm氣管導管已備好，以防氣管導管脫出重新插管。
麻醉誘導和維持採用低劑量麻醉藥物，術中未再給予肌松藥。
考慮到患兒年齡小、體重輕，右側頸內靜脈盲穿可能存在困難，使用超聲引導順利置入4F雙腔管。
穿刺完畢後，發現血壓下降，可能與麻醉後血管擴張有關，提升多巴胺泵注劑量後血壓逐漸上升。
切皮時，血壓上升，可能與麻醉深度較淺有關，少許提升七氟醚吸入濃度後，血壓逐漸平穩。
外科醫生將腸管翻出時，腹腔內靜脈擴張，回心血量下降，血壓再次下降，心率增快，少許加快補液後血壓逐漸上升，心率逐漸下降，但生命體徵調節仍不理想。早產兒液體丟失的耐受力較差，循環血量較小，輸液治療的空間有限，小劑量泵注血管活性藥物加血製品輸注後生命體徵逐漸平穩。
患兒肺功能Ⅱ級，通過調節麻醉機呼吸參數，術中SPO2一直保持在92%～98%之間。
早產兒體溫調節機制尚不成熟，當從轉運床轉移到手術床上時，體溫有所下降，採取吹氣溫毯、提高室溫、使用溫鹽水沖洗腹腔、輸入加溫血製品等措施，患兒體溫上升，出室時體溫36.2℃。
患兒為早產兒，尿道口細小，無法置入尿管，外科醫生在手術台上間斷擠壓膀胱兩次，排出約10ml尿液。
總體來說，這是1例驚心動魄的麻醉，手術進行了約4小時，對於早產兒需做到更加精細化的麻醉管理，綜合應用各種麻醉策略，確保患兒術中生命體徵平穩，為外科手術順利進行起到保駕護航的作用。
參考文獻：
王穎,韋天全.極低體重早產兒先天性腸閉鎖行腸切除加腸端背吻合術麻醉處理一例 [J].臨床麻醉學，2004年9月第20卷第9期.
趙平，左雲霞主譯，新生兒麻醉學[M],人民衛生出版社.
作者簡介：
孟利剛，男，深圳市兒童醫院麻醉科副主任醫師，麻醉學碩士研究生。任中國醫藥教育協會超聲醫學專業委員會麻醉超聲組委員，深圳市醫師協會麻醉學分會常務理事，深圳市醫學會日間手術管理專業委員會常委，廣東省醫學會麻醉危機模擬醫學學組骨幹成員。參與市級課題2項，參編著作2部，授權實用新型專利7項，國內雜誌發表論著十餘篇。
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