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經濟觀察報
（ID：eeo-com-cn)
作者：梁嘉琳
編輯：張瑞
一位父親發文講述了一則就醫故事：他的孩子因支原體肺炎在浙江某醫院就診，在對症治療的藥物中，該醫院只能給患兒使用一款國產阿奇黴素，而非進口的原研藥。孩子打了兩天點滴後仍高燒不退，直到轉去另一家醫院，換成注射進口原研藥——輝瑞的希舒美後才退燒。這位父親問：為什麼以前能用的進口藥消失了？
先要釐清的是，單憑家長主觀描述的個案，不能輕易評判國產仿製藥的副作用一定比原研藥大，也不能斷言國產仿製藥就沒效果。臨床上有「好運醫生醫病尾」之說。疾病本身是有病程的，藥物使用之後也需要一定時間起效。第三天換成進口藥後退燒，難以排除之前國產仿製藥「鋪墊」下來的藥效。
（圖/pexels）
但是，這位患兒家長提了一個很重要的線索：像希舒美這樣的進口原研藥在醫院確實不容易開到了。
國家醫保局的初衷是為了幫患者省錢。2021年，國家醫保局指導國家藥品聯採辦實施第五批全國藥品帶量集采，輝瑞的進口原研藥因報價過高而落選。高價競標者落選天經地義，但患者用藥選擇權也應該得到保障。目前的一個現實困境是，集采落選的藥品難以進入醫院，患者很難有選擇。
實際上，國家醫保局從來就沒有說醫院不能採購集采落選藥品。但是，為平衡集采中選品種的使用數量，國家醫保局設置了幾個前提條件：一是在一年周期內，參與集采的醫院必須先完成集采中選品種的用量（由醫院自主申報用量），然後才能用集采落選品種。通常而言，集采落選品種可分得不超過30%的空間。否則，集中帶量採購的「量」就失去了意義。在這一政策下，有的醫院為完成醫保考核指標，乾脆「一刀切」地只採購集采中選藥品，完全不採購落選藥品。
（圖/pexels）
二是集采落選品種並非不需要降價，有的地方要求，在一個招采周期內（比如2年或3年），集采落選品種必須將價格降至趨近於中選品種（比如：中選藥品最高價的1.5倍或進口藥在全球市場的中位價），否則會因為觸碰價格「紅線」被撤網。有時藥企出於商業考慮，也會主動撤網。輝瑞的另一款通用名也為希舒美的阿奇黴素干混懸劑，就因為價格問題而撤網。這意味著，醫院不再能從各省搭建的醫藥採購平台上購買到這款藥物。
另外，醫保部門一些初衷良好的政策，在實踐中也會造成醫院行為的扭曲，讓一些原研藥即便進了醫院，也不一定能到患者手中。比如，為了防止醫藥企業串謀醫院、醫生實施「鑽空子」的行為，醫保局將集采執行考核，同集采節約醫保資金後返還給醫院的資金撥付掛鉤，這對醫院是「真金白銀」的吸引力。有的醫院為了獲得更多結餘留用資金而搞「土政策」，要求醫生使用任何進口原研藥都要先層層審批，這為醫生使用藥物築造了人為的壁壘。一些患者不得不到院外藥店全額自費購藥，而這些藥本來是在醫保目錄範圍之內，可以經由醫保報銷的。結果是，患者不僅沒有享受到集采的降價紅利，反而因全價購藥而增加了負擔。這完全違背了國家實施集采政策的初衷。
（圖/pexels）
客觀地說，醫保部門的監管規則越來越嚴，一定程度上也是由於醫院、藥企和醫保部門之間「貓鼠遊戲」所致。這是許多公共政策都面臨的兩難：一管就死，一放就亂。但無論如何，醫保部門和醫院採取任何政策和行為，都要遵循患者利益最大化原則。
醫保部門對社會輿論反應強烈的集采落選原研藥用藥受限的情況要組織復盤，看看現行規則有沒有滯後甚至違背醫療規律、不能滿足患者需求的地方，對這些不完善的規則要第一時間優化。醫院也不能把醫保局集采的用量壓力轉嫁給患者，更不能藉此牟利。比如，有的醫院知道部分患者對原研藥的藥效更認可，或者單純就是有品牌依賴心理，為了吸引更多患者住院，獲得更多的醫院收入，規定只有住院患者才能用上原研藥，門診患者則被剝奪了這種選擇權——這不僅違反「人民至上，生命至上」的醫學倫理，還違反了衛健委根據疾病指征區分門診、住院的臨床診療規範。
（作者系健康中國研究中心理事）