急性缺血性卒中患者進行血管內治療，最佳血壓水平是多少？丨前沿進展

大血管閉塞而導致的急性缺血性卒中（AIS）患者進行血管內治療（EVT）可改善神經功能,但是目前AIS患者在EVT期間最佳血壓目標尚未確定。這一研究發表在JAMA Neurol（影響因子 12.321）上。

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研究背景

與進行常規鎮靜（PS）的人相比，接受EVT手術全身麻醉（GA）的患者血壓通常更低，常被認為可導致患者產生不良結局。可以想像，低於臨界閾值的低血壓發作及其持續時間可能影響側支循環、梗死體積，從而影響神經功能預後。自2016年以來，進行了3項隨機臨床試驗，即SIESTA（卒中血管內治療鎮靜vs.插管），ANSTROKE（卒中期間麻醉）和GOLIATH（動脈內治療全身或局部麻醉），在GA和PS後表現出相似的神經系統預後。血壓參數和血壓閾值與結果的相關性需要進一步研究。

研究簡介

該研究為一項回顧性隊列研究，共納入2014年2月至2017年2月之間參加評估EVT麻醉策略的隨機臨床試驗的AIS成年患者365例，女性163人（44.6%），平均年齡（SD）為71.4（13.0）歲，NISS評分為17，隨訪時長為 90天。主要根據90天內患者的改良Rankin量表（mRS）評分定義功能結局，從而分析血壓參數、低於或高於平均動脈壓（MABP）閾值的時間與預後的關係。

研究結果如下：

在整個隊列中，182人（49.9%）接受全身麻醉，183人（50.1%）接受常規鎮靜。MABP＜10mmHg累積至少10分鐘（校正OR，1.51; 95％CI，1.02-2.22）, MABP<70mmHg連續發作至少20分鐘（校正OR，2.30; 95 ％CI，1.11-4.75）與90天的mRS評分更高有關，分別對應為10例和4例患者損傷。

MABP>90mmHg累積至少45分鐘 (校正OR, 1.49;95% CI, 1.11-2.02)，MABP> 90 mm Hg持續發作至少115分鐘(校正OR, 1.89;95% CI，1.01-3.54)與90天mRS評分的升高有關，分別對應10例和6例的患者受損。

圖1 研究曲線圖

研究啟示

研究表明常規低血壓和高血壓的兩個變量都與90天的功能預後較差有關，MABP<70mmHg時長超過10分鐘，MABP>90mmhg時長超過45分鐘，這兩種持續時間都10例患者發生了損傷。

與預期一樣，GA組MABP較低，這一發現與既往研究一致，這些研究表明EVT過程中的低血壓和血壓是GA報告的陰性結果的原因。然而，這些風險並非與GA獨立相關。在EVT的PS過程中，據報道超過1/3的患者需要進行血流動力學干預，血管再通前血壓下降超過10%預示著預後不良。這些發現表明，EVT後不良結局與血壓改變有關，而與麻醉操作本身無關。這一觀察也可能解釋了部分隨機臨床試驗中GAVS-PS的中性結果，這些試驗都有著嚴格的血壓策略。來自GOLIATH和SIESTA試驗的血液動力學數據的獨立分析無法證明血壓改變與神經功能結局之間存在關聯。本研究中聚集隊列和小規模隨機試驗之間樣本量的差異可解釋這一差異。根據隨機化的分層分析（GA vs PS）缺乏顯著的相關性，進一步支持了小樣本量作為主要說明的建議。

在EVT過程中，麻醉藥物的使用可能導致低血壓，這通常表現出對血管張力和心血管功能抑制的劑量依賴性。梗死進展和對側支循環的負面影響被認為是低血壓的潛在機制，導致更嚴重的不良結局。平均動脈壓可能是預防或減少EVT術後不良功能結局的一個可調整的治療指標。

醫脈通編譯自：Mads R, Silvia S, Pia LH,et al. Blood Pressure Thresholds and Neurologic Outcomes After Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke An Analysis of Individual Patient Data From 3 Randomized Clinical Trials. JAMA Neurology.Published online January 27, 2020.doi：10.1001 / jamaneurol.2019.4838.